公傷報告單

　　公傷報告單　　日期姓 名 性 別 年 齡 所 屬 單 位部 組 班負 傷 時 間上下負傷地點 負 傷 原 因 負 傷 情 形 處 置 方 法已送 醫院醫治，需住院□ 已送醫，按准予請假 日 □裁 決廠長 科長 組長 班長  　　　第一聯：原單位存　　　第二聯：送人事部門　　　第三聯：送安全衛生部門　　日期 　　　第一聯：原單位存　　　第二聯：送人事部門　　　第三聯：送安全衛生部門

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