申請勞動仲裁生育保險

申請勞動仲裁生育保險（通用29篇）

申請勞動仲裁生育保險 篇1

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　請求事項：_________________

　　事實和理由：_________________

　　此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

　　附：_________________一、申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);二、證據__________份;三、其他材料__________份。

　　首先，收集你在單位工作的基本情況，包括產假期間的。這個是證明你是單位的一員。

　　其次，只有第一條成立了，你纔可能去申請該單位應給員工的一切福利政策(當然包括產假工資、生育津貼等)

　　最後，具體應申請的事項：_________________產假工資、各項社保的繳納以及應享受的相關政策等。

申請勞動仲裁生育保險 篇2

　　申請人：_________________，性別__________，出生_____________年__________月__________日

　　被申請人：______________公司

　　法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________

　　仲裁請求：_________________

　　一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經濟補償金_______________元;

　　三、請求裁決被申請人爲申訴人補繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費。

　　事實與理由：_________________

　　以上請求，請仲裁委支持。

　　此致__________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年______月______日

申請勞動仲裁生育保險 篇3

　　申請人：_______________，男，漢族，_______________年________月_________日出生、住址：_______________身份證號：_______________

　　代理人：_______________聯繫電話：_______________

　　被申請人：_______________科技有限公司

　　法定代表人：_______________聯繫電話：_______________聯繫地址：_______________

　　仲裁請求

　　1、請求撤銷被申請人於_______________年________月_____日作出的的《解除勞動合同通知書》並繼續履行勞動合同;

　　2、請求裁決被申請人補發從______________年_________月__________日起至裁決生效之日止的工資(按_________萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的____________%計算);

　　3、請求裁決被申請人支付從_______________年___________月至_______________年_________月期間未簽訂書面勞動合同應支付的雙倍工資計_______________萬元(按__________元/月計算，共__________個月工資)。

　　此致

　　______________勞動仲裁

　　申請人：__________________

　　____________年________月_________日

申請勞動仲裁生育保險 篇4

　　申請人：，男，年月日生，漢族，住廣東省_________

　　住址：

　　被申請人：廣州_________有限公司，

　　地址：白雲區_________

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元;

　　2、一次性傷殘補助金17600元;

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元;

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元;

　　6、住院伙食費2400元;

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣1384000元。

　　事實和理由：

　　20_________年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20_________年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙琅鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局於20_________年4月6日認定爲工傷，20_________年4月3日廣東省勞動能力鑑定委員會評定爲九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20_________年2月10日止，第二次醫療期從20_________年4月4日起至20_________年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20_________年5月直至現在20_________年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)由於被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月_________8個月);2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月_________8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月_________2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月_________10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天_________30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

　　現具申請，請求你委依法_____。

　　此致

　　_________勞動爭議_____委員會

　　申請人：

　　20_________年_________月_________日

申請勞動仲裁生育保險 篇5

　　勞動仲裁文書範文

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　出生：_________________年月日

　　民族：_________________

　　戶籍所在地(或外國人註明國籍)：_________________

　　現住址：_________________

　　聯繫電話：_________________

　　確認有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)

　　職務：_________________

　　住所：_________________

　　聯繫電話：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)職務：_________________

　　住所：_________________

　　聯繫電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　事實和理由：_________________

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

申請勞動仲裁生育保險 篇6

　　申訴人：______________，男，_____族，生於_____________年__________月__________日，__________公司職工，住__________縣__________路__________號，電話：_____________。

　　被訴人：_________________公司，地址：_________________縣__________路__________號。

　　法定代表人：______________，職務：______________。

　　申訴請求：

　　1、依法裁決解除申訴人與被訴人之間的勞動關係;

　　2、依法裁決被訴人支付剋扣的_____個月工資及經濟補償金共計_____________元。

　　事實與理由：

　　_____________年__________月申訴人進入被訴人處工作，_____________年__________月、_____________年__________月各簽訂爲期一年的勞動合同。_____________年__________月__________日雙方又簽訂自_____________年__________月__________日起至_____________年__________月__________日止爲期_____年的勞動合同。

　　此致

　　_____________

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

申請勞動仲裁生育保險 篇7

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　身份證：_________________

　　被申請人：_________________

　　住址：_________________

　　請求事項：

　　1、依法採取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：

　　申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由__________勞動人事爭議仲裁委員會於_______年_______月_______日開庭並作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：

　　1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日_______年_______月_______日的雙倍工資差額人民幣________________。

　　2、被申請人應在上述期限內爲申請人補繳_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的外來從業人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

　　此致

　　_______________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

申請勞動仲裁生育保險 篇8

　　__________市__________區勞動爭議仲裁委員會：

　　申請人：唐__________，男，漢族，19__________年7月23日生，住址：重慶市__________區____________電話：

　　被申請人：重慶________________有限責任公司，地址：重慶市__________區____________。

　　法定代表人：王__________

　　電話：（023）____________郵編___________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求被申請人賠償申請人未簽訂勞動合同的雙倍工資補償10000元。

　　2、請求被申請人賠償申請人未繳納一年的社保金額，最新或20xx（歷屆）5月19日至最新或20xx（歷屆）5月31日，約12000元。

　　事實與理由：

　　20__________年5月19日，申請人到被申請人處實習工作，被申請人承諾三個月後轉正，但被申請人未能按照勞動合同法的規定與申請人簽訂書面勞動合同，直至11月中旬才與申請人簽訂勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的`規定，用人單位自用工之日起超過一箇月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資爲20xx元，故被申請人應爲此另行支付10000元的工資。

　　被申請人一直未與申請人繳納社會保險（包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險），申請人多次要求被申請人繳納，被申請人以員工必須工作滿一年才能爲其繳納社保爲由拒絕。因被申請人拒絕繳納社保和申請人自身發展，申請人主動提出解除勞動合同。根據勞動法規定，被申請人應賠償這一年的社保金額約12000元（1000/月，12個月）。

　　綜上所述，申請人認爲被申請人的行爲嚴重違反了《勞動法》，《勞動合同法》及相關法律規定，爲維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求！

　　申請人：__________

　　20__________年6月23日

申請勞動仲裁生育保險 篇9

　　申請人：_________，性別 ：____，出生日期 ：_________年____ 月_____日，職業：銷售助理 ，工作單位：______________有限公司，郵政編碼：______________，家庭地址： __________________________________________，身份證號碼：____________________________，手機號碼 : ______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。

　　被申請人：______________有限公司，法定代表人：_________，註冊號：________________________，地址：__________________________________________，主要負責人 ：_________，職務：_________，手機號碼：______________，郵編：______________，辦公地址： __________________________________________，電話：________________。

　　請求事項：

　　一、追討________年____月份拖欠的工資 共計________元整。

　　二、發還________年____月工資________元整。

　　三、補還每月莫名扣除________的工資；共計________元整。

　　四、補還____月____月____月____月每月少發的工資________+________+________+________=合計________元整。

　　五、該公司未與本人簽訂書面勞動合同____個月 ，要求賠償雙倍工資________元整。

　　六、非法解除勞務關係 未提前通知本人，要求經濟賠償金 共計________元整。

　　合計總金額：________________。

　　事實和理由：

　　一、該公司至今未發放與本人____月份工資（________元），約定發放當月工資時間爲次月____日。該公司一直不按時發放工資，如： 6月份的工資拖欠至____月____日發放。現公司又拖欠員工____月份工資。

　　二、該公司____月份工資本人要求按時發放。

　　三、本人____月—____月的工資單中顯示本人的工資與實際發放的工資不符。每月缺少績效獎勵____元/月，共計____元。

　　四、對於面試時負責人曾與本人承諾試用期工資（是除去所有需繳納四金及公積金的金額）到手工資3500元整。試用期後工資（是除去所有需繳納四金及公積金的金額）到手工資4000元整。事後工資未按照面試時承諾的工資發放則是在3500與4000元的工資，除去需繳納社保的金額之後發放給本人的工資（詳可見工資明細）與負責人溝通過此事，也確認過此事，因負責人忙於工作一直拖欠此事。

　　________年____月實際發放工資________元、____月實際發放工資________元、____月實際發放工資________元、____月實際發放工資________元，合計工資實際發放________元；應發放________元整（附工資單及興業銀行工資卡記錄）

　　五、根據勞動合同法第二章第十條的規定，該公司未與本人訂立書面勞動合同，故根據勞動合同法第七章第八十二條的規定，要求該公司向本人支付二倍的工資。本人月工資爲________元，合計________元。

　　六、根據勞動合同法第四章第四十一條的規定，用人單位裁員應提前三十天向工會或者全體職工說明情況，聽取工會或者職工的.意見後，裁減人員方案經向勞動行政部門報告後，纔可以裁員。但該公司因經營狀況不好需裁員爲由，未提前三十天向員工告知，也沒有聽取員工的意見，在員工毫不知情的情況下，當日裁除員工當日與員工商量勸離協議。

　　本人不能接受該公司這麼做法，且認爲該做法屬於非法解除勞動關係。故根據勞動合同法第七章第八十七條的規定，要求公司向本人支付賠償金________元。

　　（有證人可以作證） 該公司這種行爲連給員工找工作的時間都沒有；由於國慶長假即將臨近，工作又不能馬上找到；且生活壓力增大，工資又拖欠着，沒有工資本人實在無法維持基本生活，還要花時間找工作，這讓員工毫無選擇。請求仲裁委員會幫助勞動者儘快處理此事。

　　此致

　　勞動人爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名或蓋章）：__________

　　_________年____月____日

申請勞動仲裁生育保險 篇10

　　申請書___________勞動爭議仲裁委員會：

　　______與____________有限公司勞動爭議糾紛一案，案號爲穗雲勞仲案字(______)______號，經由貴委第一次開庭審理。審理過程中申請人對被申請人提交的證據二(______年度工資表)，最下方一行文字“本人要求不籤勞動合同，不買社保”的三性不予以確認，現提請筆跡鑑定，鑑別如下問題：

　　1、該文字是否爲_______本人親筆所寫，“_______”爲_______親筆所籤;

　　2、書寫該段文字與後面“_______”簽名的先後順序。

　　爲求查明事實，請貴委委託以下其中之一的司法鑑定機構進行司法筆跡鑑定：

　　1、______分析測試中心司法鑑定;

　　2、______司法鑑定所;

　　3、______司法鑑定中心。

　　申請人初步選擇第2項。

　　特此申請!

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

申請勞動仲裁生育保險 篇11

　　申請人：______________，聯繫電話：______________

　　案號：______________

　　案由：______________

　　申請事項：_________________

　　貴會受理申訴人_____________訴被訴人_____________仲裁案件。爲查清本案事實，維護當事人合法權益，特向貴會申請證人_______________、_______________出庭作證，證明如下事實：

　　1、_____________;

　　2、_____________

　　申請人(簽名或者蓋章)：_________________

　　申請日期：______________年__________月__________日

申請勞動仲裁生育保險 篇12

　　申請勞動仲裁樣本如下

　　申請人：_________________張__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________430_________________。

　　代理人：_________________律師事務所__________律師

　　被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發區__________號，電話：_________________0731-_________________

　　聯繫人：_________________劉__________聯繫電話：_________________1370731_____________

　　法定代表人：_________________羅__________職務：_________________總經理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資 __________ 元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金 __________ 元。

　　三、請求裁決被申請人支付工資共計 __________ 元。

　　四、請求裁決被申請人爲申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。

　　事實與理由：

　　20__________年 ______ 月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資爲1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤爲由推脫，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__________年______ 月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一箇月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕爲申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行爲已構成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，爲維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!

　　此致

　　__________勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________張__________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

申請勞動仲裁生育保險 篇13

　　申請人：______________，

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務：_________________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關係;

　　二、申請人與被申請人認爲_______________於 在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作爲本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。本協議書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

申請勞動仲裁生育保險 篇14

　　申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯繫方式：_________________，手機號碼：_________________，身份證號碼：_________________

　　被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯繫方式：_________________，手機號碼：_________________。身份證號碼：_________________

　　案由：

　　_________________勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

　　事實與理由：

　　(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎麼發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等

　　最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，爲此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

　　此致

　　______________縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：___________________

　　_______年_______月_______日

申請勞動仲裁生育保險 篇15

　　根據你的描述，勞動仲裁事項請求格式可以這樣寫。

　　申請人：_________________徐__________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅遊汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市_______________村__________巷__________號電話：_________________13_______________

　　被申請人：_________________市__________旅遊汽車服務有限公司,地址：_________________市_______________區__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號東鼎大廈__________號)

　　法定代表人：_________________陳__________電話：_________________0355-7_______________13_______________

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資_______________元;

　　2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_______________元;

　　3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_______________元，工資報酬的百分之二十五)共_______________元;

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

　　事實與理由：

　　申請人於20__年9月正式到被申請人_______________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業爲公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

　　今年又爲公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務爲_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的淨利仍能達到__________萬元，對於這樣的利潤對於被申請人_______________旅遊汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此爲原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人徐__________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

申請勞動仲裁生育保險 篇16

　　原告：______________

　　被告：__________________

　　法定代表人：______________，系該公司總經理。

　　原告與被告勞動爭議一案，因不服仲裁裁決，特向貴院提起訴訟。

　　訴訟請求：_________________

　　一、判令被告向原告支付違法解除勞動合同賠償金_______________元

　　二、本案訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：_________________

　　________________

　　綜上，請求貴院依法查清事實，支持原告的上述訴請。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

申請勞動仲裁生育保險 篇17

　　證人：_________________李__________，男，漢族，1970年3月12日生，清華大學教師，住_________________號。身份證號：_________________

　　聯繫方式：_________________

　　證言內容：

　　_____年_____月_____日，浙江台州市________電動車有限公司總經理________到北京與我協商後，我授權其使用我的________號國家專利，並提供了專利圖紙。_____年_____月_____日，我到浙江台州市進行設備調試，樣品鑑定。

　　證人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

申請勞動仲裁生育保險 篇18

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：______________有限公司

　　住所地：

　　法定代表人：

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間爲一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　申請事項：

　　1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元(按月平均工資______元算)。

　　事實與理由：

　　申請人於_____年入______有限公司，___年_____月調入___有限公司並一直工作至今，雙方簽有勞動合同，並交納社保。

　　自 _      年起申請人在被申請人處擔任___一職，月平均工資______元，並約定被申請人保證申請人的休息權利，若被申請人因生產需要，經與工會和申請人協商後延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，並約定被申請人爲申請人提供必要的工作條件。

　　但事實上被申請人處經常加班，平均每日延長工作_____個小時以上，自___年_     月起公司經常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多(公司上下班有打卡記錄，並有視頻監控，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供申請人___年___月至___年___月間的考勤記錄及上下班監控錄像)，導致申請人出現頭暈頭疼的情況。

　　自___年___月份開始申請人頭暈頭疼現象嚴重加劇，無奈下申請人去___市___院檢查，醫生說頭疼頭暈現象是由於工作經常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。

　　申請人___年___月___日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的存休假及_____年的特休假，並未批病假。

　　___年___月___日，申請人按時去公司上班，單位卻以此爲由，並在未徵得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務調爲___。

　　申請人於___年___月至___年___月以被申請人經常加班，並在未徵得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務調爲___員爲由向被申請人提出解除勞動關係，但被申請人不予批准，並告知申請人若解除勞動關係，理由需改爲申請人個人前景發展等原因。

　　被申請人的行爲嚴重違反了規定，根據規定，爲維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委公證審理依法裁決。

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

申請勞動仲裁生育保險 篇19

　　申請人：

　　男

　　漢族

　　19xxX年6月7日出生

　　住X省X縣X鎮X村號，系死者之子。

　　被申請人：X公司。

　　法定代表人：

　　職務：經理

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

　　一、申請人親屬與被申請人存在勞動關係;

　　二、申請人與被申請人認爲於20xx年7月3日在X省X市路X鎮X高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作爲本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證其他親屬同意該協議書，否則由承擔責任。

　　本協議書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，X市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人

　　年 月 日

　　年 月 日

申請勞動仲裁生育保險 篇20

　　申請人姓名：____________，性別________，出生_______年_______月_______日，________族，電話____________，住址____________________________

　　被申請人姓名：________________

　　法人代表：________________

　　職務：____________________

　　_________請求：

　　1、依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資____________元

　　2、依法裁定被申請人支付申請人加班工資___________元

　　3、依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資差額___________元

　　4、依法裁定被申請人應爲申請人辦理年月日至年月日養老，工傷，失業，醫療等_____金___________元

　　事實與理由

　　________年________月________日，申請人到被申請人處工作，根據被申請人的工作要求從事工作，擔任一職，雙方建立了事實勞動關係。並未簽訂勞動合同。工作期間的加班加點，節假日的加班，被申請人從未支付過加班工資以及節假日法定加班報酬，也未曾爲申請人辦理養老，失業，醫療，工傷等_____________。根據_____________相關規定，用人單位未按法律規定與勞動者簽訂勞動合同，應向勞動者每月支付雙倍工資，被申請人並未給勞動者繳納各種法律規定的_____________，被申請人以違反了相關法律規定，爲了維護申請人的合法權益，根據_____________相關規定，請求_____________委查明事實，支持申請人的申請事項

　　此致

　　________________________勞動_____________委員會

　　申請人姓名：________________

　　________年________月________日

申請勞動仲裁生育保險 篇21

　　勞動仲裁申請書：_________________申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________

　　被申請人：_________________

　　公司法定代表人：_________________地址：_________________

　　申請要求：_________________

　　1.裁決被申請人支付申訴人工資________元。

　　2.被申請人承擔仲裁費用。

　　理由與事實：_________________

　　此致

　　___________勞動仲裁委員會

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

申請勞動仲裁生育保險 篇22

　　申訴人：，男，漢族，19xx年XX月XX日出生，

　　身份證號：

　　住住址：XX市XX區

　　通訊方式：

　　代理人：，律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人： 職務：總經理

　　住所地：XX市XX區

　　通訊方式：

　　被訴人：建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人： 職務：總經理

　　住所地：XX市XX區

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人於20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一箇月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月應聘到建設勞務有限公司，職位爲電焊工，月基本工資爲20xx元，公司承諾一箇月後與其簽訂書面勞動合同,入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有爲其購買職工基本社保。20xx年3月被建設勞務有限公司勞務派遣到建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送第一骨科醫院被確診爲“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定爲工傷，20xx年6月8日被XX市勞動能力鑑定委員會(成勞鑑字[20xx]2457號)評定爲工傷傷殘9級。20xx年5月3日經西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《XX省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的.規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一箇月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一箇月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　爲了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　XX市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年XX月XX日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

申請勞動仲裁生育保險 篇23

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請請求：

　　1、請求依法裁決被申請人支付申請人_        年3月至20__年2月期間的加班工資10233.2元。

　　2、依法裁決被申請人支付申請人_        年2月份工資960元。

　　3、依法裁決被申請人自_        年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。

　　4、依法裁決被申請人補足申請人_        年3月至20__年2月期間最低工資差額部分1200元。

　　5、依法裁決被申請人返還_        年1月至_        年2月期間的依法應由被申請人繳納的社會保險費2600元。

　　6、依法裁決被申請人爲申請人補交_        年5月至_        年12月期間以及_        年3月至_        年7月期間的社會保險。

　　事實與理由：

　　年5月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自_        年1月被申請人才爲申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不爲申請人繳納。

　　申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低於最低工資標準。_        年3月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行爲已違反了勞動法的相關規定。綜上所述，爲了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。

　　此致

　　___X市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

申請勞動仲裁生育保險 篇24

　　申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，

　　住所：____________________________________，聯繫電話：______________。

　　被申請人：__________________________，

　　住址：__________________________________________ ，

　　法定代表： ______________，職務_________，電話：_________________。

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間爲一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同______年___月___日 到______年___月___日雙倍工資計_________元;

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一箇半個月工資的經濟補償金計_________元;

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應繳納 社會勞動保險費_________元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元(112小時___15.28元/小時___1.5倍=_________)

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元(每月______)

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人____20__年終獎______元。

　　合計金額：_________元。

　　事實與理由：

　　申請人於______年___月___日起與被申請人建立勞動關係，在被申請人單位從事 裝修工作 ，當時被申請人口訴試用期爲一箇月，工資爲_______元;

　　第二個月轉正後每個月工資爲_______元。

　　直至___月___日爲止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有爲申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《民法典》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一箇月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。

　　因此被申請人 應該支付______年___月___日到______年___月___日工資計_________元;

　　根據《民法典》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一箇月工資的標準向勞動者支付。

　　六個月以上不滿一年的，按一年計算;

　　不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計_________元(一年半)。

　　被申請人沒有爲申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費爲勞動者 實收工資的20%共計1650元。

　　被申請人未按時支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎一箇月工資_________元。

　　被申請人沒有爲申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。

　　根據勞動部《關於印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：

　　(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的____%支付勞動者工資;

　　因此被申請人現金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元(112小時___15.28元/小時___ 1.5倍=______)

　　此致

　　____________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：____________(簽名或簽章)

　　______年___月___日

申請勞動仲裁生育保險 篇25

　　原告：_________________S市Y物流有限公司，地址：_________________S市N區Q路0169號中建二局辦公室602室，法定代表人：_________________。

　　被告一：______________________G，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　被告二：_________________張ZZ，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：______________________。

　　被告三：_________________符JG，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　法定代理人：_________________吳小芳，系符佳垚的母親。

　　被告四：_________________符YZ，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　法定代理人：_________________吳小芳，系符元章的母親。

　　被告五：______________________，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　訴訟請求：_________________

　　1、

　　2、

　　事實與理由：_________________

　　一、

　　二、

　　此致

　　N區人民法院

　　具狀人：_________________S市Y物流有限公司

　　法定代表人：_________________

申請勞動仲裁生育保險 篇26

　　貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條：_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。”《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十二條：_________________“用人單位所在地爲用人單位註冊、登記地”。_________________。綜上，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十三條規定：_________________“仲裁委員會發現已受理案件不屬於其管轄範圍的，應當移送至有管轄權的仲裁委員會，並書面通知當事人”，特向貴委提出管轄權異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。

　　此致

　　__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

申請勞動仲裁生育保險 篇27

　　申請人:______________,性別__________,__________族,身份證號_________________________,住______________________________,聯繫電話____________________

　　被申請人:______________,住所地_________________________,聯繫電話____________________

　　法定代表人:___________________(職務:______________)

　　_____請求:

　　一、請求確認申請人與被申請人自__________年________月________日起建立勞動關係,至________年________月________日止;

　　二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元,及拖欠工資25%的經濟補償金________________元;

　　三、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼________________元;

　　四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額,共計________________元;

　　五、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;

　　六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業證/學位證;

　　七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額髮放勞動報酬而解除勞動關係的經濟補償金________________元;

　　八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明,並在十五日內爲申請人辦理檔案和社會_____關係轉移手續。

　　事實與理由:

　　(事實與理由部分,應當緊扣_____請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關係)的建立、履行、變更、解除等情況)

　　“申請人於_______年_______月_______日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人於_______年_______月_______日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”________________(勞動合同或事實勞動關係的建立)

　　申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資________________.在申請人工作過程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼________________(勞動合同的履行)

　　_______年_______月_______日,公司人事部未與申請人協商,擅自將申請人崗位從________調至________________________(勞動合同的變更)

　　“_______年_______月_______日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同________________”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法爲申請人購買社會_____________依法提前________________天向被申請人提出辭職”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法爲申請人購買社會_____、未依法及時足額髮放勞動報酬、加班工資等原因委託律師向被申請人發函解除了勞動關係”。(勞動合同的解除)

　　此致

　　________________市區(縣)勞動(人事)爭議_____委員會

　　申請人:________________________

　　________年________月________日

申請勞動仲裁生育保險 篇28

　　一、問題來源

　　據統計，勞動合同法實施前，中小型企業和非公有制企業的勞動合同簽訂率不到20%1。由於用人單位不簽訂勞動合同的違法成本極低，爲逃避法律責任，不少用人單位故意拖延簽訂甚至不簽訂勞動合同，當員工發生工傷事故、追索勞動報酬或經濟補償金時，用人單位便以不存在勞動關係作爲主要抗辯理由。

　　爲此，20xx年1月1日起施行《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條規定“用人單位自用工之日起超過一箇月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資。”一改以往立法中依賴行政處罰來懲處用人單位違法行爲的方式，通過賦予勞動者直接主張未籤勞動合同的雙倍工資的權利和司法救濟途徑，較好解決了勞動合同簽訂率低的問題。

　　對於支付二倍工資的起算時間，《勞動合同法實施條例》分兩種情形做出了規定：第一種情形是“用人單位自用工之日起超過一箇月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當依照勞動合同法第八十二條的規定向勞動者每月支付兩倍的工資，並與勞動者補訂書面勞動合同，用人單位向勞動者每月支付兩倍工資的起算時間爲用工之日起滿一箇月的次日，截止時間爲補訂書面勞動合同的前一日”；第二種情形是“用人單位自用工之日起滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同1 《人大法委會主任介紹勞動合同法報告全文》載中國法院網，20xx年7月23日的，自用工之日起滿一箇月的次日至滿一年的前一日應當依照勞動合同法第八十二條的規定向勞動者每月支付兩倍的工資，並視爲自用工之日起滿一年的當日已經與勞動者訂立無固定期限勞動合同，應當立即與勞動者補訂書面勞動合同。”

　　司法實踐中，經常會出現，勞動者與用有單位建立勞動關係後，用人單位未在《中華人民共和國勞動合同法》第十條規定與勞動者訂立書面勞合同或建立勞關係後一箇月的內與勞動者訂立書面勞動合同，勞動者也沒有向用人單位提出訂立書面勞動合同的請求，在勞動者離職或被辭退後，向勞動爭議仲裁委員會提出要求用人單位支付未簽訂書面勞動合同的雙倍工資的仲裁請求。由此引起了未籤書面勞動合同雙倍工資仲裁時效從何時起算的問題。

　　二、司法實踐中的幾種不同做法

　　根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十七條“勞動爭議申請仲裁的時效期間爲一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。”的規定，似乎未籤書面勞動合同的雙倍工資仲裁時效的起算點是很清楚，其實不然。由於對“權利被侵害之日”的理解同及相關的.規定不完善，對勞動者知道或應當知其權利被侵害之日的看法，在司法實踐中是不一樣的。目前比較有代表性的有下面三種情形。

　　一是從未籤書面勞動合同的第二個月起計算仲裁時效，上海市高級人民法院《關於勞動爭議若干問題的解答（20xx年12月）》中就雙倍工資的時效問題做瞭如下解答：“關於雙倍工資的時效問題，對雙方約定的勞動報酬以外屬於法定責任的部分，勞動者申請仲裁的時效應適應《勞動爭議調解仲裁法》第27條第1款至第3款的規定，即從未簽訂書面勞動合同的第二個月起按月分別計算仲裁時效。”

　　二是自勞動關係終止之日起計仲裁時效，四川高院在20xx年12月份發佈的審判指導典型案例中，一箇勞動爭議案例涉及到未簽訂勞動合同雙倍工資時效起算點的問題，在該案例中，成都中院認爲：二倍工資的規定目的是爲了通過懲罰督促訂立書面勞動合同，更好的保護勞動者合法權益，因此用人單位與勞動者未訂立書面勞動合同，勞動者請求支付二倍工資的仲裁時效起算期間，應自勞動關係終止之日起計算。

　　三是以違法行爲結束之次日開始計算或從一年屆滿之次日起仲裁時效，江蘇省高級人民法院、江蘇省勞動人事爭議仲裁委員會《關於審理勞動人事爭議案件的指導意見（二）》第一條規定“勞動者因用人單位未與其簽訂書面勞動合同而主張用人單位每月支付二倍工資的爭議，勞動人事爭議仲裁委員會及人民法院應依法受理。”“對二倍工資中屬於用人單位法定賠償金的部分，勞動者申請仲裁的時效適用《調解仲裁法》第二十七條第一款的規定，即從用人單位不簽訂書面勞動合同的違法行爲結束之次日開始計算一年；如勞動者在用人單位工作已經滿一年的，勞動者申請仲裁的時效從一年屆滿之次日起計算一年。”

　　佛山市中級人民法院、佛山市勞動爭議仲裁委員會《關於審理勞動爭議案件若干問題的指導意見》第六十四條規定“對於因未簽訂書面勞動合同而應支付二倍工資差額的仲裁申請期間的起算應分如下情形確定：（一）20xx年1月1日前建立勞動關係的，用人單位自20xx年1月1日起滿一年仍未簽訂書面勞動合同的，勞動爭議仲裁時效從20xx年1月1日起算；（二）20xx年1月1日前建立勞動關係的，用人單位自20xx年1月1日起滿一箇月的次日至建立勞動關係後一年內簽訂勞動合同的，自簽訂勞動合同之日起，應視爲勞動者知道或應當知道其權利被侵害，勞動爭議仲裁申請期間應自簽訂勞動合同之日起算；（三）20xx年1月1日後建立勞動關係的，用人單位自與勞動者建立勞動關係後一箇月的次日起至建立勞動關係後一年內簽訂勞動合同的，自簽訂勞動合同之日起，應視爲勞動者知道或應當知道其權利被侵害，勞動爭議仲裁申請期間應自簽訂勞動合同之日起算；（四）20xx年1月1日後建立勞動關係的，用人單位與勞動者建立勞動關係後超過一年仍未簽訂勞動合同的，自雙方建立勞動關係滿一年的次日起開始計算。”

　　三、司法實踐中前述幾種做法的存在的問題

　　從未籤書面勞動合同的第二個月起計算時效的方法，表面上看起來是嚴格按照仲裁時效期間“從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算”的法律規定得出，更符合法律的規定。但問題是，當事人如何知道其權利被侵害之日？原勞動部《關於貫徹執行若干問題的意見》第85條規定“＂勞動爭議發生之日＂是指當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日。”循環定議，說了等於沒有說。最高人民法院《關於審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋（二）》第一條規定“人民法院審理勞動爭議案件，對下列情形，視爲勞動法第八十二條規定的＂勞動爭議發生之日＂：

　　（一）在勞動關係存續期間產生的支付工資爭議，用人單位能夠證明已經書面通知勞動者拒付工資的，書面通知送達之日爲勞動爭議發生之日。用人單位不能證明的，勞動者主張權利之日爲勞動爭議發生之日。（二）因解除或者終止勞動關係產生的爭議，用人單位不能證明勞動者收到解除或者終止勞動關係書面通知時間的，勞動者主張權利之日爲勞動爭議發生之日。（三）勞動關係解除或者終止後產生的支付工資、經濟補償金、福利待遇等爭議，勞動者能夠證明用人單位承諾支付的時間爲解除或者終止勞動關係後的具體日期的，用人單位承諾支付之日爲勞動爭議發生之日。勞動者不能證明的，解除或者終止勞動關係之日爲勞動爭議發生之日。”並沒有涉及到未籤書面勞動合同的雙倍工資的情形。其中關支付工資的爭議，指的是勞動報酬，而不是雙倍工資的懲罰性工資。按《中華人民共和國勞動法》第七十七條“用人單位與勞動者發生勞動爭議，當事人可以依法申請調解、仲裁、提起訴訟，也可以協商解決。”似乎可以認定“當事人申請調解、仲裁、提起訴訟之日”爲勞動爭議的發生日，即當事人知道或者應當知道權利被侵害之日。但若如此理解，則失去了法律關於時效規定目的及意義。

申請勞動仲裁生育保險 篇29

　　申請人：__________，性別______，住____________________________________，身份證號碼____________________，聯繫電話________________________。

　　被申請人：____________有限公司____________車身廠，住所地：_____________________________

　　法定代表人：______________負責人：______________電話：______________________

　　被申請人：________________勞務有限公司，住所地____________________________________

　　法定代表人：__________________電話：____________________

　　申請事項：

　　1、請求___________委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金____________元。

　　2、請求___________委員會依法裁決被申請人補繳申請人_________年――_________年社會___________金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費____________元。

　　事實及理由：

　　申請人於__________年____________月被______________勞務公司派遣到____________車身廠工作，________年______月______日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”爲由、將申請人違法辭退。二被申請人的’行爲嚴重違反了《___________》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。爲維護申請人的合法權益，請貴___________委員會依法裁決。

　　此致

　　____________勞動___________委員會

　　申請人：________________

　　________年________月________日