意外保險申請書

意外保險申請書（精選3篇）

意外保險申請書 篇1

　　身故殘疾重大疾病其它

　　若是，請具體說明：

　　關係

　　□父母/子女□監護人

　　1.本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

　　2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；

　　3.本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果；

　　4.本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任；

　　5.本人所提供的全部個人資料，僅限於平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認爲業務必要而委託的第三方爲本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人信息負有保密義務。

　　申請人簽字：

　　________年____月____日

　　投保單位蓋章：________年____月____日

意外保險申請書 篇2

　　甲方：_________

　　乙方：______

　　乙方是我國國內規模大、以旅遊涉外飯店爲主體，依照國際標準爲海內外客商提供高水準商務旅遊服務的大型現代化旅遊顧問公司，爲了提高其在同業中的競爭力，體現乙方完善的服務體系和人性化經營理念，甲方爲乙方的會員客戶依據其積分提供相應的交通意外保險，經雙方協商，簽訂此協議。具體內容如下：

　　第一條　合作方式

　　乙方作爲投保人爲其優質客戶投保甲方《_________人身意外傷害保險條款》(中國保險監督管理委員會_________年_________月覈准)。

　　優質客戶是指一年之內累計積分達到_________分的客戶。

　　第二條　承保方案

　　1.保額：rmb_________元(綜合)。(未成年被保險人的身故保額以中國保監會的規定爲準)

　　2.保費：rmb_________元/份。

　　3.保險期間：1年。

　　4.每一被保險人限投一份本保險，超出部分，甲方不承擔保險責任。

　　5.在一箇保險期間內，客戶增加的積分每達到_________分，乙方爲其繼續投保下一個年度本保險1份。

　　第三條　承保流程

　　1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送保險確認書。

　　2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優質客戶人名清單(附件1)打印稿及電子版各一份及保險確認書(附件2)和團體投保單，同時繳納保費。

　　3.甲方按照乙方提供的投保資料製作團體保險單及出具保險卡，交由乙方寄發被保險人。

　　4.每一期被保險人的起保日期相同，甲方於收齊投保資料和保費的次月1日起承擔保險責任。

　　5.被保險人出險後5日內，由被保險人或受益人通知甲方(24小時熱線電話_________)，申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害保險條款》(附件3)。

　　第四條　保險確認書須由被保險人填寫並在被保險人簽字欄簽字(未成年人由法定監護人代爲簽字)。

　　第五條　在本協議書簽字並蓋章生效後，如雙方的任何一方有終止本協議書的要求，應提前一箇月書面通知對方，經雙方協商同意後終止。

　　第六條　如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔相應的保險責任，引起的後果由乙方承擔。

　　第七條　本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。

　　第八條　本協議自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。

　　第九條　本協議未盡事宜，以《_________人身意外傷害保險條款》爲準。

　　甲方代表(簽章)：_____　　　　　　乙方代表(簽章)：_____

　　_________年____月____日　　　　　　_________年____月____日

　　標籤：保險合同?

意外保險申請書 篇3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　乙方是我國國內規模大、以旅遊涉外飯店爲主體，依照國際標準爲海內外客商提供高水準商務旅遊服務的大型現代化旅遊顧問公司，爲了提高其在同業中的競爭力，體現乙方完善的服務體系和人性化經營理念，甲方爲乙方的會員客戶依據其積分提供相應的交通意外_____，經雙方協商，簽訂此協議。具體內容如下：

　　第一條 合作方式

　　乙方作爲投保人爲其優質客戶投保甲方《_________人身意外傷害_____條款》（中國_____監督管理委員會_________年_________月覈准）。

　　優質客戶是指一年之內累計積分達到_________分的客戶。

　　第二條 承保方案

　　1.保額：RMB_________元（綜合）。（未成年被_____人的身故保額以中國保監會的規定爲準）

　　2.保費：RMB_________元/份。

　　3._____期間：1年。

　　4.每一被_____人限投一份本_____，超出部分，甲方不承擔_____責任。

　　5.在一箇_____期間內，客戶增加的積分每達到_________分，乙方爲其繼續投保下一個年度本_____1份。

　　第三條 承保流程

　　1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送_____確認書。

　　2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優質客戶人名清單（附件1）打印稿及電子版各一份及_____確認書（附件2）和團體投保單，同時繳納保費。

　　3.甲方按照乙方提供的投保資料製作團體_____單及出具_____卡，交由乙方寄發被_____人。

　　4.每一期被_____人的起保日期相同，甲方於收齊投保資料和保費的次月1日起承擔_____責任。

　　5.被_____人出險後5日內，由被_____人或受益人通知甲方（24小時熱線電話_________），申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害_____條款》（附件3）。

　　第四條 _____確認書須由被_____人填寫並在被_____人簽字欄簽字（未成年人由法定監護人代爲簽字）。

　　第五條 在本協議書籤字並蓋章生效後，如雙方的任何一方有終止本協議書的要求，應提前一箇月書面通知對方，經雙方協商同意後終止。

　　第六條 如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔相應的_____責任，引起的後果由乙方承擔。

　　第七條 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。

　　第八條 本協議自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。

　　第九條 本協議未盡事宜，以《_________人身意外傷害_____條款》爲準。

　　甲方代表（簽章）：_____   乙方代表（簽章）：_____

　　_________年____月____日   _________年____月____日

　　附件一：被_____人人名清單

　　序號

　　姓名

　　身份證號

　　受益人

　　與被_____人關係

　　_____卡號

　　01

　　02

　　03

　　04

　　注意：

　　1. 本人名清單所填選項必須與被_____人有效身份證件記錄一致，如有差錯，＿＿將不負責理賠。

　　2. 受益人如不填視爲法定繼承人。

　　附件二：_____確認單

　　尊敬的客戶：

　　請您詳細填寫以下表格，並於兩週內寄回我公司，我們將把＿＿卡發送給您。

　　祝您平安，健康，快樂！

　　＿＿有限公司

　　會員姓名

　　身份證號

　　卡 號

　　通信地址

　　_____金額

　　A：汽車人身意外保障–保額：＿萬

　　B：火車，輪船人身意外保障–保額：＿萬

　　C：航空人身意外保障（包括國際、國內航班）– 保額：＿萬

　　_____期間

　　＿年

　　身故受益人

　　□ 如不填視爲法定繼承人

　　與被_____人關係

　　被_____人簽字

　　郵寄地址：

　　聯繫電話：

　　附件三：人身意外傷害_____條款（中國_____監督管理委員會_________年11月覈准）  第一條 _____合同構成

　　本_____合同（以下簡稱本合同）由_____單和其他_____憑證及所附條款、投保單、與本合同有關的投保文件、聲明、批註、附貼批單及其他書面協議構成。

　　第二條 _____責任

　　一、在_____期間內，_____人對被_____人遭遇的以下3類風險承擔_____責任：A類：被_____人以乘客身份乘坐商業運營的汽車，自進入汽車車廂起至抵達目的地走出汽車車廂止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；B類：被_____人以乘客身份乘坐商業運營的火車、輪船，自進入火車車廂或踏上輪船甲板起至抵達目的地走出火車車廂或離開輪船止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；C類：被_____人以乘客身份乘坐商業運營的民航班機，自踏入民航班機的艙門起至抵達目的地走出民航班機的艙門止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾。

　　二、被_____人在_____期間內遭遇以上3類風險的，_____人按下列規定給付_____金：

　　（一）身故_____金：被_____人自意外傷害事故發生之日起180日內以該次意外傷害爲直接原因身故的，_____人按該類風險所對應的_____金額給付身故_____金。

　　（二）殘疾_____金：被_____人自意外傷害事故發生之日起180日內以該次意外傷害爲直接原因致殘疾的，_____人按該類風險所對應的_____金額及該項身體殘疾所對應的給付比例給付殘疾_____金。如自意外傷害發生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日時的身體情況進行鑑定，並據此給付殘疾_____金。被_____人因同一意外傷害造成兩項及以上身體殘疾時，_____人給付對應各項殘疾_____金之和。但不同殘疾項目屬於同一手或同一足時，_____人僅給付其中一項殘疾_____金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，_____人給付其中比例較高一項的殘疾_____金。

　　第三條 責任免除

　　因下列情形之一，造成被_____人身故或殘疾的，_____人不負給付_____金責任：

　　一、投保人、受益人對被_____人的故意殺害或傷害；

　　二、被_____人違法、故意犯罪或拒捕；

　　三、被_____人違反承運人關於安全乘坐的規定；

　　四、被_____人毆鬥、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

　　五、被_____人受酒精、毒品、管製藥品的影響；

　　六、被_____人流產、分娩；

　　七、被_____人精神錯亂或精神失常；

　　八、被_____人因檢查、麻醉、手術治療、藥物治療而導致的醫療意外；

　　九、被_____人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物；

　　十、被_____人受細菌、_____等微生物及寄生蟲感染，或被_____人中暑；

　　十一、被_____人患有艾滋病或感染艾滋病_____（HIV呈陽性）期間；

　　十二、被_____人因疾病身故；

　　十三、被_____人因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；

　　十四、戰爭、軍事行動、_____或武裝_____；

　　十五、核爆炸、核輻射或核污染。

　　如發生以上情形，導致被_____人身故，_____人對該被_____人的_____責任終止，並按約定退還未滿期_____費。

　　第四條 _____期間

　　本合同_____期間爲一年，_____人同意承保後，_____期間自_____人收到_____費的次日零時開始，至約定的終止日24時止。_____人簽發_____單作爲_____憑證。

　　第五條 _____金額和_____費

　　一、本合同_____金額按份計算，每份_____的3類風險累計_____金額爲人民幣80000元，其中：A類風險：人民幣10000元；B類風險：人民幣_________0元；C類風險：人民幣50000元。

　　二、每一被_____人無論持有幾份本_____，_____人對其承擔的_____金給付責任以_____人有關規定爲限，對超過限額的部分_____人不予負責。_____金額一經確定，中途不得變更。

　　三、投保人應於投保時一次繳納全部_____費。

　　第六條 如實告知

　　訂立本合同時，_____人應向投保人明確說明_____條款內容，特別是責任免除條款，並有權就投保人、被_____人的有關情況提出書面詢問，投保人、被_____人應當如實告知。

　　如投保人、被_____人故意不履行如實告知義務，_____人有權解除本合同，並對於本合同解除前發生的_____事故，不負給付_____金的責任，不退還_____費。

　　投保人、被_____人因過失未履行如實告知義務，足以影響_____人決定是否同意承保或提高_____費率的，_____人有權解除本合同；對_____事故的發生有嚴重影響的，本合同解除前發生的_____事故，_____人不負給付_____金的責任，但按約定退還未滿期_____費。

　　第七條 受益人的指定和變更

　　一、被_____人或者投保人可指定一人或數人爲身故_____金受益人，受益人爲數人時，應確定受益順序或受益份額。未指定受益人的，_____金作爲被_____人的遺產，由_____人依法向被_____人的繼承人履行給付_____金的義務。

　　二、被_____人或者投保人變更身故_____金受益人時，應以書面形式通知_____人，並由_____人在_____單上予以批註。投保人在指定和變更身故_____金受益人時，須經被_____人書面同意。

　　三、殘疾_____金的受益人爲被_____人本人，_____人不受理其他指定或變更。

　　四、受益人先於被_____人身故，或受益人放棄受益權的：

　　（一）若_____合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形處理；

　　（二）若_____合同中列明有其他受益人，按下列方式給付_____金：1、受益方式爲順位的，_____人向其他受益人中受益順序在前的受益人給付_____金；2、受益方式爲均分或比例的，_____人按_____合同中約定的受益份額向其他受益人給付_____金；已身故受益人或放棄受益權受益人名下的_____金作爲被_____人的遺產，由_____人依法向被_____人的繼承人履行給付_____金的義務。

　　五、被_____人與受益人在同一意外傷害事故中身故，無法確定兩者身故先後順序的，推定受益人先於被_____人身故。

　　第八條 _____事故通知

　　投保人、被_____人或受益人應於知道或應當知道_____事故發生之日起5日內通知_____人。否則投保人、被_____人或受益人應承擔由於通知遲延致使_____人增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。

　　第九條 _____金的申請

　　一、被_____人發生意外傷害事故，由_____金受益人作爲申請人填寫_____金給付申請書，並憑下列證明和資料向_____人申請給付_____金：

　　（一）_____單或其他_____憑證；

　　（二）受益人戶籍證明或身份證明；

　　（三）公安等部門及承運人出具的意外傷害事故證明；

　　（四）如被_____人因意外傷害身故，須提供公安部門、縣級以上公立醫院或_____人認可的醫療機構出具的被_____人身故證明書及被_____人戶籍註銷證明；

　　（五）如被_____人因意外事故宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡的_____；

　　（六）如被_____人因意外傷害殘疾，須提供縣級以上公立醫院或_____人認可的醫療機構或醫師出具的被_____人殘疾程度鑑定書；

　　（七）投保人、受益人所能提供的與確認_____事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

　　二、如受益人委託他人申領_____金，還須提供授權委託書及受託人的身份證明等資料。

　　三、_____人收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料後，對確定屬於_____責任的，在與申請人達成有關給付_____金數額的協議後10日內，履行給付_____金義務；對不屬於_____責任的，向申請人發出拒絕給付_____金通知書。

　　四、_____人自收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料之日起60日內，對屬於_____責任而給付_____金的數額不能確定的，根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予以支付，_____人最終確定給付_____金的數額後，給付相應的差額。

　　五、如被_____人在宣告死亡後生還的，受益人應在知道或應當知道被_____人生還後30日內退還_____人已支付的_____金。

　　六、受益人對_____人請求給付_____金的權利，自其知道或應當知道_____事故發生之日起2年不行使而消滅。

　　第十條 地址變更

　　投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知_____人。投保人未以書面形式通知的，_____人將按本合同註明最後住所或通訊地址發送有關通知。

　　第十一條 合同內容變更

　　在本合同有效期內，經投保人和_____人協商，可以變更本合同的有關內容。變更時應當由_____人在原_____單或者其他_____憑證上予以批註或附貼批單，或由投保人和_____人訂立變更的書面協議。

　　第十二條 投保人解除合同的處理

　　投保人於本合同成立後，可以書面通知要求解除_____合同。

　　一、投保人要求解除本合同時，應提供下列證明和材料：

　　（一）_____單及其他_____憑證；

　　（二）_____費收據；

　　（三）解除合同申請書；

　　（四）投保人身份證明。

　　三、已發生過_____金給付的，不得要求解除合同。

　　第十三條 爭議處理

　　合同爭議解決方式由當事人在合同約定時從下列兩種方式中選擇一種：

　　一、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交保單簽發地或就近的_____委員會_____；

　　二、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向保單簽發地的人民法院起訴。

　　第十四條 釋義

　　_____人：指______________公司

　　不可抗力：指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。

　　意外傷害：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

　　管製藥品：指根據《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規被列爲特殊管理的藥品，包括_____品，_____，毒性藥品及放射性藥品。

　　艾滋病：是指獲得性免疫缺陷綜合症的簡稱。

　　艾滋病_____：是指人類免疫缺陷_____（HIV）的簡稱，獲得性免疫缺陷綜合症的定義應按世界衛生組織制定的定義爲準，如在血清學檢驗中HIV抗體呈陽性，則可認定爲患艾滋病或感染艾滋病_____。

　　未滿期_____費：計算公式爲_____費_________90％_________n/12，其中n爲未經過月數，不足月部分不計。

　　_____金額：_____人承擔給付_____金責任的最高限額。