等級商標申請書（精選28篇）
等級商標申請書 篇1
申請人名名稱：_____________
申請人地址：_____________
是否共同同申請：_________________
□是郵政編碼：______________
聯繫人：______________
電話含地地區號)：_____________
傳傳真含地區號)：_____________
代理組織名稱：_________________
無商標標種類：_________________
一般□集體□□立體體□顏色商標說明：
中文“_____________”類別：_________________
11商品品/服務項目：
1、燈;
2、照明器械及裝置;
3、汽車車照明設備;(附頁：_________________1頁))
4、水龍頭;
5、水暖裝置置;
6、地漏;
7、裝飾噴泉泉;
8、沐浴用設備;
9、盥盥洗盆(衛生設備部件);
110、坐便器;(有附頁)
申請人章戳(簽字)：_________________
代理組織章戳：_________________
無代理人人簽字：_________________
等級商標申請書 篇2
________________人民法院：
貴院受理的我公司訴x有限公司（以下簡稱北方公司）買賣合同糾紛一案，因本案在立案後，申請人申請山東省平度市人民法院凍結北方公司的銀行存款________________元（________年____月____日裁定凍結），____月____日續凍一次。因續凍期間爲三個月，至________年____月____日到期。爲維護申請人的合法權益，申請人特申請貴院續凍或將該款項扣劃至貴院賬戶。
申請人：食品有限公司
法定代表人：
________年____月1____日
等級商標申請書 篇3
出租人提出申請：_________________
房屋坐落於區街號，本合同於____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止。因原因，出租人單方申請於____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。
出租人(簽章)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
承租人提出申請：_________________
房屋坐落於區街號，本合同於____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止。因原因，承租人單方申請
於____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。
承租人：_________________(簽章)：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
等級商標申請書 篇4
金額
本人由於入職時間有限，對公司的報銷制度瞭解不細，在福建出差36天，未能照公司要求提供有效報銷票據，現向公司申請出差補助30天，補助金額2100元。望公司予以批准。
審覈建議
審覈人：
______年____月____日
意見
審批人：
______年____月____日
等級商標申請書 篇5
申請人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市________________，身份證號碼________________。
被申請人：_________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市___________________，身份證號碼________________。
請求事項：
1、依法採取強制執行措施，責令被申請人履行(20__)渝0106民初1__________4號民事調解書的內容;
2、本案執行費用由被申請人承擔。
事實和理由：
申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案，經重慶市沙坪壩區人民法院於20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4號民事調解書，判令被申請人__________20__年__________月_____日之前歸還申請人__________依據……………………。該調解協議現已生效，但被申請人仍拒不履行調解協議確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第212條之規定，特向貴院申請予以強制執行。
此致
_________人民法院
申請人：________
________年_____月_____日
等級商標申請書 篇6
尊敬的學校領導、各位老師：
您好，我是級班的學生。我由於一時衝動偷盜了學校寢室的電，這違反了學校寢室管理的規章制度。學校根據相關規定，給予我相應的記過處分。處分期已近年，在這年裏，我認真反省，努力學習，積極表現，得到了領導老師同學的幫助和關心。認識了錯誤，思想有了提高，學習也有了很大的進步，我的積極優異的表現得到了老師同學的肯定。特此向學校領導申請取消處分。
之前的我會犯這種錯誤，完全是認識未到位，一時的錯誤，衝動的行爲，令我懊悔不已!但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到沒有規矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以後，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤。經過一段時間深刻的反省，我對自己犯下的錯誤感到追悔莫及，但我也深深明白到，每個人都有自己做錯事的時候，重要的是自己犯了錯誤後如何改過自身。在領導老師同學的幫助下，我勇敢的去面對錯誤，努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。
思想上，我重新反省自己，堅持從認識上，從觀念上轉變，要求上進，關心集體，關愛他人，多和優秀同學接觸，交流!不斷加強自己的修養，提升思想認識。
紀律上，現在的我較之以前已經有了很大改變，現在的我對自己的言行，始終如一的保持着嚴格的約束，不但遵守國家的法律法規，而且一絲不苟的執行學校的紀律指示及規定，有較強的紀律觀念，更加懂得了身爲一名學生哪些是可以做的，哪些是不可以做的。
學習上，我自始至終的爲着掌握良好的專業知識及技能而孜孜以求，在艱辛的努力下，我一貫保持着良好的學習成績。特別是在這一年中，我的學習成績有了提高，各個科目都取得了較好的成績，上。我想這是與領導老師同學對我的幫助分不開的。
生活中，我也嚴格要求自己的一言一行，時時刻刻遵守學生行爲準則，努力做一箇優秀的學生。我積極參加各種班級，學院，學校組織的活動，團結同學，關愛同學，在各方面都儘量爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節中可能還存在一些不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，努力成爲一名優秀的大學生。衝動性的一時犯錯並不可怕，但最可怕的是知道錯卻經常性地犯同樣的錯誤。在領導老師同學的幫助指導下，我深刻認識到了自己犯下的錯誤，並且從思想認識上得到了很大的提高，改正了自己諸多不足之處，提高了自己的修養。在此我可以鄭重的保證不會犯同樣的錯誤。
過去的一年我在思想，紀律，學習，生活等方面上有了巨大的改進，努力做一箇品學兼優的學生。對我的處分已過去年了，根據學校的有關規定，我自認爲已符合撤消處分的條件。爲此，懇請學校領導在考察我的實際表現的基礎上，撤消對我的記過處分。
等級商標申請書 篇7
xx鎮衛生院：
我們村衛生室始終堅持集體辦院，實行“五統一”管理。管理體系完善，領導班子健全，財務制度健全，整個衛生室管理有序，運轉正常。
我村衛生室現有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業行醫，設備運轉正常。我衛生室管理制度健全，各科室制度有業務需求相關的各類崗位職責和管理制度，並規範上牆。衛生室內外環境優美，各科室管理規範，各種物品整潔有序。我衛生室認真開展堅持“以病人爲中心，以提高醫療服務質量爲主題”的醫院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上牆，採取各種便民、利民措施，嚴格執行診療規範，不斷改善服務態度，提高服務質量，爲農民提供優質、高效、便捷的醫療衛生服務。
我衛生室設有中西醫內科、婦產科、兒科、外科、中西醫結合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘻科、婦幼防疫科，西醫外科人員技術力量雄厚，各科室醫務人員工作制度、職責均公示上牆。爲搞好新型農村合作醫療試點工作，切實解決農民羣衆“看病難，看病貴”的問題，我村衛生室特申請設爲新型農村合作醫療（門診、住院）定點醫療機構。望上級批准爲謝！
特此申請！
申請人：
申請日期：
等級商標申請書 篇8
申請人：_________________有限公司，住所地：_________________，組織機構代碼：______________。
法定代表人：_________________，職務：_________________總經理。
申請事項
請求貴院依法將________________撤出失信被執行人名單。
事實與理由
申請人與________________銀行有限公司借款合同糾紛一案，__________銀行有限公司已就該案申請強制執行。申請人已就該案與申請人________________銀行股份有限公司就該案達成和解，由申請人承擔相應的清償義務，___________公司股東__________承擔連帶責任。因此，申請人申請將撤出失信被執行人名單。
申請人：________________
___________年_______月_____日
等級商標申請書 篇9
_________________ 人民法院：_________________
我行申請執行 _________________ 欠款糾紛一案已經在 _________________ 人民法院受理，在本案執行過程中，被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時，因本案被執行人法定代表人系當地政協領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結，嚴重損害了申請人的合法權益。
因此，鑑於本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙，長期執行未果，已超過法定的執行期限，案件在當地實際已無法繼續執行。所以，爲維護國有金融債權的實現，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現我行根據最高院《關於人民法院執行工作若干問題的規定(試行)》第132條的規定，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執行，以排除地方干擾，便於本案儘快執結。
特此申請，懇請批准。
申請人：______________
申請時間：___________年__________月__________日
等級商標申請書 篇10
我倆自願離婚，並遵照關於雙方自願離婚的規定，對有關問題已作出妥善處理，請准予登記，發給《離婚證》。
姓 名___ ___
性 別___ ___
民 族___ ___
出生日期__年__月__日__ __年__月__日
籍 貫___ ___
現在住址____ ____
工作單位____ ____
文化程度____ ____
職 業____ ____
居民身份證編號_______ ______
離婚證字號、日期___字第___號__年__月__日
離婚原因______________________
子女安排______________________
財產處理______________________
其它協議______________________
等級商標申請書 篇11
申請編號：_________________送達日期：_______________________年____月____日初審意見：_________________初審日期：_______________________年____月____日複覈意見：_________________複覈日期：_______________________年____月____日審批意見：_________________審批日期：_______________________年____月____日
一、申請人情況
1、申請人名稱/姓名：_________________
2、申請人英文名稱：_________________
3、註冊國(地區)/國籍：_________________
4、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________
5、註冊地址/住址：_________________
6、法定代表人姓名(申請人爲自然人的不填)：_________________
二、聯繫人情況
7、姓名：_________________0代理人
8、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________
9、聯繫人單位及部門：_________________
10、通訊地址：_________________
郵政編碼：_________________
11、聯繫人電話：_________________(區號)–(分機)
12、聯繫人傳真：_________________(區號)–(分機)
13、聯繫人手機號：_________________
14、聯繫人電子郵箱：_________________
15、備註：_________________
三、專利授權情況
16、專利名稱：_________________
17、專利號：_________________ZL
18、專利類型：_________________發明：_________________0實用新型：_________________0外觀設計：_________________0
19、專利申請日：________________
20、專利授權公告日：_________________
21、專利權終止日：________________
22、專利公告號：_________________
23、備註：_________________
等級商標申請書 篇12
委託法院鑑定傷殘申請書
申請人：_________________
請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，
在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。爲了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
等級商標申請書 篇13
承包終止協議書
由於甲方中南電源*限公司劉*平和乙方郭*根承包協議一事，現已承包期一年。由於多種原因，乙方郭*根虧損太大，無法繼續生產，特向中南劉-總提出退出，具體方案如下：
1、化成槽內無焊結鉛條及化成槽內鉛泥2、球磨機內的鉛球（在機肚內未出來）3、鑄球爐鍋內的電解鉛4、化工原料5、以上4條由中*公司處理作爲郭*根抵承包期間車間及設備的損耗6、包裝除“德匯”105A的包裝箱由郭*根帶走，其餘部分由中*公司處理。
7、塑料電池槽及相關配件，全部抵扣給江西*鑫（原中南劉-總欠恆鑫貨款）
以下爲郭*根需要帶走部分1、所有蓄電池成品、半成品、極板及半成品極板、板柵、鉛零件及所有鉛、重銻塊、錫以及組裝用鉛、未完成電池、廢電池、廢極板、生板（未充電）鉛渣、鉛泥。
2、由郭*根20__年購入的螺桿式空壓機一套3、生產用蓄電池隔板。
目前具體問題需解決1、工商局、質監以及政府部門由中*公司劉-總負責協調解決。
2、解除雙方之前協議，並在原乙方郭*根貨物出廠延期至20__年4月5日，不再收房租費用。
3、經雙方友好協商後，不允許控制郭*根的貨物及車輛進出。
4、未盡事宜，甲、乙雙方另行協商。本協議一式兩份，雙方簽字生效，具有同等的法律效力。
甲方簽字：乙方簽字：
年月日
等級商標申請書 篇14
小額貸款中心：
我叫，現年42歲，人，自務工回家養豬創業。
現爲了解決再就業問題，準備投資養殖業予以發展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我願意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發給以推薦爲盼！
申請人：
________年____月____日
等級商標申請書 篇15
X縣人勞局社保科：
我叫，今年35歲，文化程度是，現居住XX省XX縣XX鄉XX村18號，目前失業待崗。家中共有六口人，我與妻子和女兒、兒子，我爸、我媽生活在一起。妻子在一家飯店打工還要照顧孩子和老人，我下崗以後生活較拮据。
我以前曾從事服裝行業，對其有一定的瞭解和基礎。因此下崗後準備自主創業，開一家服裝店，之所以認爲選擇服裝業便於倔起，是因爲市場之大，購量之強，只要你的產品迎合了大多的消費羣體，在一夜之間，你就是贏家。因爲是多少人在演繹着這個市場的生存規律，所以，只要你冷眼觀看，就能知道自己該怎麼着手於這個行業，前行者們都告訴了我們這個道理，不用你再去花錢去買了。再則選擇開服裝店的優勢是服裝行業較爲成熟，項目需要的成本較低，容易進入也容易啓動，很適合我們這些剛涉足商業的創業界層，而且自己對服裝也有點感興趣，算是興趣與事業相結合吧。
現因店鋪門面已租好，營業執照也已辦理妥當，進貨渠道也已考查清楚，只等資金到位裝修好後就可以營業。現因店面發展需要，特向貴單位申請貸款8萬元，期限18個月，由王*妮、張*峯擔保，貸款到期後還款來源主要有經營業務收入，我保證將貸款資金專款專用，用於店鋪投資和發展，並認真經營，用雙手和汗水創造財富，同時承諾按時履行我的還款義務，並對將如下附件資料提供給貴單位參考。
下面附件是我提供給貴單位的相關資料。我保證，我提供給貴單位的附件資料所記載的內容完全是真實的，沒有虛假成份，經過我們簽字確認資料複印件與原件一致。
望貴單位考慮我的實際情況和創業致富的決心，批准申請爲盼。
此致附件：資料清單如下：
1、貸款申請人《再就業優惠證》；
2、創業計劃與可行性分析報告；
3、經營場所房屋租賃合同；
4、貸款申請人店鋪《企業營業執照》；
5、貸款申請人夫妻身份證；
6、貸款申請人家庭戶口簿；
7、貸款擔保人身份證複印件；
貸款申請人：
日期：20__年4月30日
等級商標申請書 篇16
__________派出所：
本人_______________，__________歲，身份證號碼：______________。婚前戶籍所在地爲__________區__________路__________號__________小區__________號，婚後遷移至貴轄區__________路__________號。本人因與前夫_______________感情不合，於_______年_____月__________日在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決)，__________路__________號的房屋歸前夫_______________所有。爲此，本人須搬離該處，根據戶籍管理的相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷回原戶籍所在地__________區__________路__________號_____________小區__________號。
望早日批覆!
申請人：_________________(手寫簽名)
_______年_____月__________日
等級商標申請書 篇17
分戶申請
戶籍管理機關：
本人系居民，我戶現有5人，戶主爲，戶籍地址爲，本人爲戶主的兒子.由於本人已經成家，居住地爲，經與父母協商一致，願意撥戶分居，分開生活。故而提出分戶申請，請將本人，以及本人之妻，本人之女，共三人另立戶，請批准爲盼。
申請人：
201*年*月*日
等級商標申請書 篇18
尊敬的領導：
您好！首先感謝您給予我在貴銀行實習的機會。我在實習的近兩個月當中和同事們相處的也很融洽，很感謝您和同事們對我的工作上的幫助和在不足之處上的包容。雖然有萬般不捨，現由於我的個人原因提出辭職。對於辜負您的信任和期望，在工作這麼繁忙的時候離開，我感到萬分的抱歉！
對於出於個人原因這樣匆匆地離開，這樣極不負責任的行爲，我感到萬分地抱歉！我會盡早地完成工作交接，最大程度上地減輕對大家工作的影響。對於離開這樣一箇和諧愉快的團隊，我深感遺憾。對於離司，我再次表示抱歉！
辭職申請如上，祝願您和同事們身體健康，工作順利，事業蒸蒸日上！
申請人：
申請日期：
等級商標申請書 篇19
抵押權人：
抵押人：
抵押人於________年____月____日將房產證號：________房地字第________號，抵押給抵押權人，根據雙方協商約定，現申請將該房產證解除抵押。
抵押人（公章或簽字）
委託人：
抵押權人（公章或簽字）
委託人：
________年____月____日________年____月____日
等級商標申請書 篇20
申請人：
申請事項：請求法院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑑定。
事實與理由：
某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號爲AAAA的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要責任，申請人負次要責任。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，爲了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑑定，請批准。
此致
上海市寶山區人民法院
申請人：
年月日
等級商標申請書 篇21
戶口遷移申請書
派出所：
本人，身份證號碼，戶籍所在地：，購買貴轄區住房一套，並於______年____月____日取得房權證和土地使用證。根據市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將本人及妻子：，身份證號碼：兒子：，身份證號碼：的戶口遷移到貴轄區。.
特此申請！
申請人：
______年____月____日
等級商標申請書 篇22
____銀行____分(支)行：
本人系_____(單位)人員 ，現任職務_____，家庭平均月收入____元，爲購買____(公司)開發的商品住房(商鋪)____套， 房產編號爲_____，特向貴處申請住房(商鋪)按揭貸款____萬元，期限____年，並同意以所購房產抵押給貴單位_____(行)，作爲償還與貴單位______(行)簽定的借款合同項下借款保證;同意貴單位(行)通過人民銀行個人徵信系統查詢本人信息，瞭解本人資信情況。本着誠實守信的原則，本人申明該套房產是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購的第 套住房。本人按照貴行要求在所在分(支)行開立了還款賬戶，帳號爲 ，並保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當期還本付息項，同時授權貸款人於每月還款日和貸款到期日從該賬戶中扣收貸款本息(包括逾期利息及罰息);如果更換還款賬戶，本人將及時提供新的賬戶資料;如果賬戶內資金不足並出現拖欠貸款現象，本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施並自願承擔一切後果。
申請人(簽字及手印)
申請日期：
等級商標申請書 篇23
我是_______________單位(村、居委會)的_______________，性別：______________，身份證號：_________________，家庭住址_____________婚育情況(初婚時間、生育時間、離婚、喪偶等無違反計生政策情況);配偶是_______________單位(村、居委會)的_______________，性別：______________，身份證號：_________________，家庭住址_____________婚育情況(初婚時間、生育時間、離婚、喪偶等無違反計生政策情況);我倆於_____年_____月_____日結婚，符合《江西省人口與計劃生育條例》第九條情況，現申請生育一胎。
申請人：________________
___________年_______月_____日
等級商標申請書 篇24
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委託代理的，不需填寫代理項目。
2、國內申請人不需要填寫英文。
3、馬德里國際註冊商標，初步審定號爲國際註冊號，填寫時在註冊號前加字母”G”以示區分。
等級商標申請書 篇25
民政部門：
本人，是哪裏人，由於公公患有胃癌於________年____月____日病亡，生前由於治療胃癌把家庭全部積累用完，並借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助爲盼。此致敬禮！
申請人：_________
日期：_________年____月____日
等級商標申請書 篇26
________工業局鎮企管負責同志：
你們好！我叫，男，________年生，現年58歲，漢族，家住。
________年我高中畢業後，在大隊當民辦教師，________年公社搞三牀一機，需文化人才，公社黨委調我進農具廠，當年到學習電焊技術一年，期滿後進農具廠機修車間任主任、車工、電焊工及電工。________年到*大學學習電工一年，拿取結業證書，________年參加縣農機校（灌溪鎮）電焊工考試，領取初級電焊工操作證書。________年農具廠破產後，企業辦安排到農機站搞電焊及電工。________年農機站搬遷到十字路口，由於建站，領導安排自謀生路，從此幹起了個體戶。
20多年的企業生活，我是勤勞苦幹，踏實工作，技術精湛。________年代我研製的機耕船在全縣巡展，受到領導好評，工程我夜以繼日電焊鋼材半年多，________年嚴重斷電，我是日夜趕製產品，暈倒在地，住進醫院。
現我年近六旬，由於原來從事電焊職業，受到強烈弧光照射，紅白球嚴重減少，身體受到極大的摧殘，眼睛視力不清，失去體力勞動，生活存在一定的困難，現我只一箇小小的要求，想要回____年以前我在企業工作的補償，現根據湘政辦12號文件精神，我雖不是城鎮戶口，但我獨生女大學畢業，落戶長沙，也可隨女入戶，我確實在農具廠工作十三年，農機站工作十一年，我也符合企業職工養老保險的條件，也應給予我一定的生活照顧，以安度我的殘生晚年，望各級領導費心解決爲謝！
申請人：_________
________年____月____日
等級商標申請書 篇27
尊敬的領導
您好：
我叫王豔娟，自願續簽合同。
在李千莊村工作的這三年中，我嚴格要求自己，堅守自己的崗位，認真工作，利用自己所學的知識服務村民。在工作中，不僅培養了我喫苦耐勞，勇於挑戰的精神。還使我學到了更多做人的道理。時刻以“低調做人，高調做事”的原則來要求自己，得到了羣衆的認可。我處處要求進步，並且在20xx年光榮地加入了中國共產黨。
我很喜歡農村生活，在村裏工作感覺很幸福，也很喜歡這份村官工作，願意在農村實現自己的人生價值，爲村民辦實事，辦好事。我相信在今後的工作中我會更加努力，把工作辦的更加出色。因此，我提出續聘申請，懇請領導予以批准。
申請人：
等級商標申請書 篇28
尊敬的院領導：
您好，感謝您在百忙中抽出時間，看我的申請。我叫……是哈爾濱一名普通的下崗工人，家裏有四口人，生病的母親，沒有工作的妻子，還有一箇孩子。我和妻子靠擺地攤爲生，每個月也就能賺1000多，母親的醫藥費已經用去大部分，現在還負債累累。不幸的是孩子在不久前又得了……病，在貴醫院治療，已經花去了我們很多錢，現在我們已經借不到錢，沒有錢來支付大量的醫藥費。
爲此、特向貴醫院提出申請，希望可以減免部分醫療費或給予適當的補助。希望貴醫院可以理解我們，支持並給予我們幫助！我們全家將會永遠銘記貴醫院的恩德，爲之傳誦！最後，祝願貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意！此致……醫院
申請人：_________
日期：_________年____月____日
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