撤銷工傷認定的行政起訴狀

撤銷工傷認定的行政起訴狀（通用28篇）

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇1

　　原告：________，男，________族，________年________月________日出生，農民。

　　被告：________人力資源和社會保障局。

　　地址：_________________________。

　　請求事項：1、依法撤銷被告________________號《工傷認定決定書》，並責令被告依法重新作出《工傷認定決定書》認定原告之兄下班途中因交通事故而死亡爲工傷。2、本案訴訟費被告承擔。

　　事實與理由：

　　原告之兄系________________礦業有限責任公司職工。________年________月________日________時________分許，原告之兄下班騎着摩托車回家至________________________處時不幸發生交通事故，朱某之兄因此事故而死亡。事故發生後，原告向被告提出工傷認定申請，被告於________年________月________日作出_________號《工傷認定決定書》，認定_________之兄不符合工傷認定範圍，不予認定。_________年_________月，原告申請行政複議，_________月_________日，某市人民政府作出維持被告_________號《工傷認定決定書》之複議決定。

　　原告認爲，_________之兄系下班途中因交通事故而死亡，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第(六)項之規定，_________之兄之死亡應當認定爲工傷。

　　爲此，原告特向貴院依法提起行政訴訟，請求貴院依法撤銷被告_________號《工傷認定決定書》，並責令被告依法重新作出《工傷認定決定書》認定原告之兄朱某之兄下班途中因交通事故而死亡爲工傷。

　　此致

　　__________________人民法院

　　原告：__________________

　　_________年_________月_________日

　　附：1、證據材料_________份。

　　2、證人出庭作證申請_________份(附證人身份證複印件_________張)。

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇2

　　離婚起訴狀範文

　　原告：，女/男，(民族)，××年××月××日生，住××市××區路號房，電話：……

　　被告：，女/男，(民族)，××年××月××日生，住××市××區路號房，電話：……

　　訴訟請求

　　一、判決原告與被告離婚;

　　二、婚生兒子由原告撫養，被告一次性支付撫養費萬元給原告(從年月起至年月止，按每月元計);

　　三、××市××區路號房所有權歸原告所有，其他財產依法分割(見清單)。

　　事實和理由

　　(陳述支持訴訟請求的事實和理由)

　　原告於××年×月經人介紹與被告認識，見過一面後，在父親之令、媒妁之言的撮合下，於同年××月××日到××鎮人民政府領取結婚證。××年××月××日生下兒子。

　　由於婚前雙方缺乏瞭解，感情基礎薄弱，雙方學識、生活環境和生活習慣不同，尤其是被告有非常嚴重的大男子主義、性格暴躁，對原告經常惡言惡語。婚後不到二年，被告更是尋找藉口在外租房另居，長年不歸家。自此以後，我與被告便過上牛郎織女式的分居生活。結婚這麼多年以來，我們沒有正常的夫妻生活，我沒有體會到夫妻之間的互相照顧，也沒有體會到夫妻之間的關愛和家庭的幸福。其實我所希望的只是家庭的一點點溫暖。但是，累了，只有自己默默承受;苦了，無人知曉;病了，自己照顧自己;受了委屈，沒人可以傾訴和理解。照料兒子，都是我一箇人獨力承受。

　　在分居期間被告也極少過問本人的情況，偶爾歸家對我也是漠不關心，彼此積怨，沒有溝通，致夫妻感情日益淡薄。更令人傷心的是，被告在外還沾花惹草，與他人有不正當的男女關係，沒有盡到夫妻之間應有的忠實義務，嚴重傷害了夫妻感情。

　　由於無法忍受這種沒有感情、沒有溫暖的夫妻生活，我曾於年月提出協議離婚，雙方雖然均認爲沒有和好可能，但被告卻不同意離婚。而經實踐證明，夫妻雙方分居多年，性格不合，更因被告不履行夫妻之間互相忠實、互相尊重的義務，致使夫妻感情完全破裂、毫無和好可能。沒有感情和關懷的婚姻是不道德的婚姻，因原、被告雙方沒有感情基礎，且分居多年，再繼續共同生活下去已沒有意義，因而理當結束這段婚姻。

　　兒子一直與原告生活，從小到大一直由原告攜帶，而被告從未關心和照顧兒子的生活，爲有利於兒子的健康成長，應保持現狀，繼續由原告撫養爲宜。被告現月收入上萬元，且其經常不歸家、無法聯繫，因而應一次性支付撫養費元。由於原告收入不多和不穩定，爲維護婦女和兒童的合法權益，原告現居住的房屋應判歸原告所有。

　　爲此，原告根據《民法典》和《民事訴訟法》相關規定向你院提起訴訟，請你院依法判決。

　　此致

　　××市××區人民法院

　　具狀人：

　　××年××月××日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇3

　　原告：_________________馮某某，女，出生，漢族，住________________路弄3號202室。

　　法定代理人：_________________馮某某，女，漢族，住________________路弄3號102室，系原告馮某某之母，身份證號碼：_________________37028419xx*00823。

　　被告：_________________陳某某，男，1967年10月12日出生，漢族，戶籍地：_____________路弄14號202室，系原告馮晨葦之父，聯繫電話：_________________1380166。

　　訴訟請求：_________________

　　請求依法判決被告每月支付原告撫養費人民幣20__元，直到原告能獨立生活爲止，並補付原告出生至今的撫養費;負擔原告今後醫療費、教育費的一半;本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由：_________________

　　原告與被告系非婚生父女關係，是被告陳某某(父親)與馮某某(非婚生母親)之女。被告與馮某某發生了親密關係，20__年11月22日原告在________________出生，出生之後一直由(母親)馮某某撫養，被告只給了幾個月的撫養費，經(母親)馮某某多次催付，被告還是拒絕繼續支付。

　　原告認爲，自己尚在幼兒期，正在處於身體迅速成長和發育的時期，在此期間需要大量的生活費用，現在馮某某(母親)爲了照顧原告，無法正常去上班，所以原告的生活費用很難得到保障。

　　綜上所述，原告、被告雙方因在非婚生子女撫養費上無法達成一致，從而無法協商解決此事，故向貴院提起訴訟，請求法院判如所請，以維護原告作爲未成年人的合法權益。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇4

　　委託人：_________________

　　地址：_________________

　　電話：_________________

　　受委託人：_________________職務：_________________律師

　　工作單位：_________________律師事務所

　　地址：_________________市路號

　　電話和傳真：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　受委託人：_________________職務：_________________

　　工作單位：_________________

　　地址：_________________

　　電話和傳真：_________________

　　現委託上列受委託人在受害人與犯罪嫌疑人/被告/上訴人因刑事一案中作爲受害人的代理人。

　　本委託書在本案結束後失效。

　　委託人(簽名)：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇5

　　原告：_________________，男/女，族，200年月日出生，住，公民身份號碼。聯繫方式。

　　法定代理人：_________________男/女，19年月日出生，住，公民身份號碼。系原告之父/母。

　　被告：_________________，女/男，族，19年月日出生，住，公民身份號碼。聯繫方式。系原告之母/父。

　　訴訟請求：_________________

　　1、依法判決被告支付撫養費元至原告18週歲止;

　　2、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：_________________

　　年月日，原告父/母親與被告辦理登記結婚。200年月日，原告出生，後被告沒有履行撫養原告義務，沒有支付撫養費，由原告父/母親一人撫養，致使原告生活困難。因此，原告依法向貴院提起訴訟，請求判決被告支付撫養費，懇請人民法院依法裁判。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇6

　　原告：_________________

　　被告：________________

　　訴訟請求：_________________

　　1、判令被告償還原告借款人民幣220000元、及違約金184800元。(違約金爲每天4%本金計算，從20__年6月25日起計至被告付清全部款項之日止，現暫計至20__年7月16日)。

　　2、判令被告對上述款項的清償承擔連帶責任。

　　3、判令兩被告承擔本案全部訴訟費用。

　　事實和理由：_________________

　　20__年5月22日，第一被告因經營用款，向原告借款人民幣220000元。雙方約定借款期限爲20__年5月12日至20__年6月25日，若逾期還款則應每天支付本金4%的違約金。爲保證還款，第二被告同意對以上借款及違約金提供連帶責任保證，但是，在借款期限屆滿後，經原告多次催討，兩被告都拒絕償還借款。

　　因此，爲維護原告合法權益，特向貴院提起訴訟，請求貴院判如所請。

　　此致

　　______人民法院

　　上訴人：_________________

　　_____年_____月_____日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇7

　　原告：________________劉，女，35歲，漢族，廣西人，住深圳市福田區路號花園棟房，身份證號碼：________________;電話：________________

　　被告：________________陳*，男，41歲，漢族，江蘇人，住深圳市福田區路號花園棟房，身份證號碼：________________;電話：________________

　　訴訟請求

　　一、判決原告與被告離婚;

　　二、婚生女兒陳由原告撫養，被告每月支付撫養費3000元給原告，直至陳獨立生活爲止;

　　三、位於深圳市羅湖區花園第3棟13A號房所有權歸原告所有，其他財產依法分割(見財產清單)。

　　四、被告一次性支付賠償金15萬元給原告。

　　五、案件受理費由被告方承擔。

　　事實和理由

　　原告於20__年5月經人介紹與被告認識，然後於20__年1月19日到南京市*區民政局申領了結婚證。原告於20__年1月3日生下女兒陳。

　　原告和被告的婚姻感情基礎並不好，被告脾氣暴躁，結婚之初就有無端辱罵原告的現象，原告和被告經常吵架。自從20__年4月原告懷孕後，被告經常去酒吧、歌舞廳消費，基本上都要凌晨一兩點纔回家，甚至偶爾夜不歸宿。原告曾經努力與被告溝通，試圖改善關係，但得到的都是被告冷漠的回應。原告也曾多次嚴肅指出被告的行爲是錯誤的，要求被告改正，但換來的都是激烈的爭吵和毆打。從20__年6月開始，原告和被告開始冷戰。20__年2月14日，被告在沒有告知原告的情況下，搬了出去，和一名23歲的王姓女子住在一起。被告搬出去後，從來沒有回家看看，也從來沒有向家裏打個一次電話，好像原告和女兒不存在一樣。從這一點可以看出，被告是一箇何其不負責任的男人。

　　被告言行粗暴，多次對原告大打出手，給原告的身心都造成了很大的傷害。比如20__年1月14日凌晨2點左右，被告喝得醉醺醺地回來，分娩後尚未滿月的原告忍不住多說了兩句，被告一腳將原告蹬下牀，然後追下來，狠狠地打了原告2個耳光。20__年5月10日下午，被告稱自己晚上請朋友喫飯，向原告索要8000元錢，原告不給，被告即毆打原告，原告此次被打後，在醫院住了10天才得以痊癒出院。

　　原告認爲，原被告雙方感情基礎薄弱，雙方性格、生活環境和生活習慣差異太大，根本不適合共同生活在一起。被告暴躁的性格、嗜酒的惡習、不負責任的態度、和婚外異性同居的行爲，更是原告無論如何都無法接受的。原告對這種沒有感情、沒有幸福的夫妻生活的忍受也達到了極限。現夫妻感情完全破裂、絕無和好可能，再繼續共同生活下去已沒有意義，因而理當結束這段婚姻。

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇8

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　訴訟請求：_________________

　　1、依法確認死者丙爲本案機動車交通事故責任強制保險中的受害人和機動車第三者責任保險中的第三者;

　　2、依法判令被告在本案機動車交通事故責任強制保險和機動車第三者責任保險的責任限額內賠付原告人民幣__________元(其中，精神損害撫慰金__________元應在機動車交通事故責任強制保險責任限額內先行賠付);

　　3、依法判令被告在機動車損失保險的責任限額內賠付原告財產損失共計人民幣__________元;

　　4、判令由被告承擔本案的訴訟費、鑑定費等費用。

　　事實與理由：_________________

　　__________年__________月__________日，__________駕駛原告所有的閩__________號中型廂式貨車沿國道__________線由泉州往莆田方向行駛至國道__________福昆線__________公里處，與__________駕駛的閩__________號轎車發生交通事故，致使閩__________號貨車乘車人丙被該車碾壓於右前輪下，搶救無效死亡(經鑑定，丙系交通事故致創傷性出血休克而死亡);__________輕微受傷;兩車均在事故中不同程度受損。莆田市公安局交警支隊城廂大隊認定__________負事故全部責任，死者丙不負事故責任。

　　因本案交通事故，原告支付了死者丙醫療費__________元、屍體檢驗費__________元、閩__________號車司機__________醫療費__________元，向丙家屬支付死亡賠償金__________元、精神損害撫慰金__________元、喪葬費__________元、誤工費__________元、住宿費__________元、交通費__________元、被扶養人生活費__________元。此外，原告還支付了閩__________號貨車修復材料費__________元、維修費__________元、吊車拖車費__________元、車輛鑑定費__________元。

　　原告於__________年__________月__________日爲閩__________貨車向被告分別投保了機動車交通事故責任強制保險(簡稱“交強險”，賠償限額爲人民幣__________元)、機動車第三者責任保險(簡稱“三責險”，責任限額爲人民幣__________元，不計免賠率)和機動車損失保險(簡稱“車損險”，責任限額爲人民幣__________元，不計免賠率)，保險期間爲一年。本案交通事故發生在該保險合同有效期內，被告依法應當在交強險、三責險和車損險的責任限額內承擔賠付責任。但是，保險事故發生至今，被告仍然未能依約在前述三險種的責任限額內向原告支付保險金。無奈，原告只能向貴院提起訴訟，懇請依法判如所請。謝謝!

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇9

　　原告：______________男__________年_____月_____日生_____族，_______________人，住_____市_____區_____路_____號_____小區_____單元_____號。

　　法定代理人(系原告生母)：______________女_______________年_____月_____日生，_____族，__________市人，住址同上。

　　被告(系原告生父)：______________男_______________年_____月_____日生_____族__________市_______________公司職工住__________市__________區_______________路_______________號_______________小區__________單元__________號。

　　訴訟請求：_________________

　　責令被告從起訴之日起每月支付原告撫養費_____________元。

　　事實與理由：_________________

　　原告系被告親生女兒。__________年_____月_____日，被告與原告之母因夫妻感情不和經__________市__________區人民法院判決離婚，原告由母親撫養，被告每月支付撫養費500元。該撫養費在當時也僅夠維持。

　　但隨着近年物價的逐年增高，原告因上學及生活開支的需要，每月500元的撫養費早已不夠。而原告生母的收入有限，一直未再婚，獨自承擔原告的撫養費用非常困難。被告雖有較高的經濟收入，但基於與生母的關係惡化，拒不增加撫養費用。

　　爲維護原告合法權益，特訴至人民法院，請求支持原告的訴訟請求!

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇10

　　原告：________，性別：_____，年齡：______，_______學校學生，地址：___________________。法定代理人：_________，性別：_____，年齡：______，_______公司職員，地址：___________________。（系原告母親）被告：_________，性別：_____，年齡：______，_______公司職員，地址：___________________。（系原告父親）風險提示：

　　訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因爲其事關法院審查的範圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的主張，勢必遭到敗訴的後果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。

　　另外，訴訟請求應提出具體的數額，不能籠統地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但並不等於在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利於法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。 訴訟請求

　　1、請求判決被告支付撫養費__________元整（暫算至起訴時止）。

　　2、請求判決被告每月增加撫養費爲_________元；

　　3、本案訴訟費由被告承擔。風險提示：

　　訴狀是個利劍，挑起戰爭。如果沒有寫好，那麼勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規定，爲訴訟請求的合法性提供充足的依據。擺事實，是要把雙方當事人的法律關係，發生糾紛的原因、經過和現狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，並援引有關法律條款和政策規定。 事實與理由原告系_________和被告_________的婚生子女。________年____月____日，_________和被告在____市__________民政局協議離婚。根據離婚協議書的約定，女兒_________由_________撫養，被告_________每月給付撫養費_______元，在每月5號前付清，直至付到原告18週歲爲止。協議簽訂後，被告卻沒有支付過女兒的撫養費，截止原告起訴前，被告欠原告撫養費共__________元整。原告今年已經______週歲了，已經上________年級。明年就需要上初中。生活和學習的各項費用都大幅增加，再加上物價上漲通貨膨脹等因素，按離婚協議的約定，被告每月支付的_______元月已經遠遠不夠原告生活和學習。爲了能給孩子更好的教育和生活條件，故特請被告增加撫養費爲每月_______元（按照最高人民法院相關司法解釋，撫養費最高可以是撫養人工資的百分之三十）。按照被告的工資收入情況，被告完全有能力支付。爲了孩子有一箇更好的將來，請依法支持原告的訴訟請求。此致_________人民法院起訴人：______________法定代理人：________年____月____日風險提示：

　　提起民事訴訟的原告負有舉證責任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據等等。

　　注意，列書證，要附上原件或複製件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、並應註明材料的出處；列舉物證，要寫明什麼樣的物品，在什麼地方由誰保存着；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什麼問題等。

　　另外，證據和證據來源，雖然法律規定必須提交，但提交時的說明應能簡就簡，儘可能在法律許可的範圍內保留自己的殺手鐧，在庭審辯論中佔據主動。

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇11

　　原告：__________，性別：_____ , _____族 , ________年____月 ____日出生 ,身份證號 ： ___________________, 住址 ： __________________。

　　被告：__________，性別：_____ , _____族 , ________年____月 ____日出生 ,身份證號 ： ___________________, 住址 ： __________________。

　　訴訟請求：

　　1、請求法院依法判決解除原、被告的婚姻關係;

　　2、請求法院判令婚生子女_______由原告撫養，被告每月前支付撫養費_____元直至婚生子女______成年;

　　3、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實及理由 ：

　　原、被告雙方系_____，於 ________年____月相識並相戀， ________年 ____月____日在____________民政局登記結婚，並於________年____月 ____日生育婚生子女_______。婚前雙方交往較長，瞭解較深感覺尚可。但婚後初期雙方各自忙於工作，夫妻雙方性格及思維方式差異很大，無法找到任何共同語言。同時被告賭博成性，不務正業，經常出去_____，導致夫妻難以信任，隔閡重重。原告曾多次勸說被告爲了夫妻感情及其孩子家庭，務沾賭博噁心，幫助他戒賭。但被告不聽好勸，仍然肆無忌憚的長期性的賭博，完全不顧孩子與家庭。原告認爲雙方感情已經徹底破裂，夫妻感情名存實亡，就離婚之事宜，無法達成共識。爲結束這段痛苦的婚姻，維護原告的合法權益，原告特訴之貴院，請求判如所請。

　　此致______人民法院

　　原告：________

　　________年____月____日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇12

　　原告：_________________，女，______國籍，_____族，__________年______月______日出生，身份證號碼：______________住址：_____________。

　　被告：_________________，男，______國籍，__________年______月______日出生，護照號：______________住址：_____________。

　　訴訟請求：_________________

　　1、判令原告與被告離婚;

　　2、本案一切訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：_________________被告系美國籍。我與被告於__________年______月______日在__________登記結婚，結婚證號爲：_________________(__________)外結字第__________號。婚後因雙方一直分居，感情逐漸破裂。我與被告對離婚協商多次，被告也同意離婚，被告並已出具同意離婚的意見和授權中國律師處理離婚事宜。現我依據中國法律起訴離婚，請法院按雙方一致的離婚意見予以判決離婚。

　　此致

　　__________市__________區人民法院

　　起訴人：_________________

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇13

　　原告：_________________市__________公司

　　住所地：_________________市__________路_____號

　　法定代表人：_________________，系該公司經理

　　電話：________________

　　被告：_________________公司

　　住所地：_________________市__________路_____號

　　法定代表人：______________，系該公司經理。

　　電話：________________

　　訴訟請求

　　1、依法解除合同，被告返還原告價款100000元;

　　2、判令被告依法賠償給原告造成的經濟損失__________元。

　　3、訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由

　　原、被告於20__________年訂立合同，約定原告訂購被告桌椅等辦公用品。簽訂合同後原告預先支付價款100000元，但被告一直未履行合同，致使原告不能按時使用，給原告造成了很大的損失。爲維護原告的合法權益，特訴至貴院，請求依法解除合同，判決被告返還價款，並賠償原告的經濟損失。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：_________________市__________公司

　　_____年_____月_____日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇14

　　起訴狀

　　原告：_________________王_____，女，1979年月日出生，現住__________市_______________街號單元，_______________市__________單位工作，電話：_________________

　　被告：_________________市房產管理局住所地：_________________市府__________街__________號法定代表人：_________________張__________，電話：_________________第三人：_________________劉__________，男，漢族，19__________年_____________日生，住__________市__________區__________街_____號，聯繫方式：_________________

　　訴訟請求：_________________

　　1、判令被告撤銷給第三人劉__________頒發的位於__________市__________街__________小區_____幢_____單元_____號的房屋所有權證(房產證證號：_________________F201100__________)。

　　2、判令訴訟費用由被告承擔。事實與理由：_________________原告與第三人劉__________均系原__________市__________單位職工，夫妻關係。20__年12月第三人__________市__________單位以家庭爲單位爲原告及第三人劉__________分配到位於__________市__________街南小區_____幢_____單元_____號的房屋一套。2020__年初，原告聽聞第三人__________市__________局已爲職工統一辦理了包括上述房產在內的房屋所有權證書，遂向第三人劉__________索要查看，但遭到拒絕。原告隨即向__________市房產管理局產權登記中心申請查看訴爭房產所有權登記情況，才發現第三人劉__________隱瞞真實婚姻狀況、提供虛假材料騙取被告,將訴爭房屋所有權登記在劉__________一人名下，房屋產權登記爲劉__________單獨所有，房產共有人信息一欄中登記爲“離異”。第三人劉__________騙取房產登記的行爲嚴重侵犯了原告作爲房產共有人的合法權益。原告隨後向被告提出交涉，要求撤銷並更正訴爭房產所有權登記信息，但遭到拒絕。無奈，爲維護自身合法權益，原告只能向貴院提起訴訟，望依法公正判決，判如所請!

　　此致__________市__________區人民法院

　　具狀人：_____________

　　____年__月__日這就是一份撤銷房屋權屬變更起訴狀

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇15

　　原告：__________(寫明基本情況：姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

　　被告：__________(寫明基本情況：姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址)

　　訴訟請求

　　(主要是書寫自己要求達到的目的，包括：請求判決離婚，孩子的撫養、撫養費的承擔，對方撫養時探望權的請求，財產的分割，本人生活困難時請求對方給予經濟幫助的方式或數額，對方有重婚、與他人同居的、實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員時請求損害賠償的數額等。)如：

　　一、判決原告與被告離婚;

　　二、婚生兒子/女兒某某由原告撫養，被告一次性支付撫養費元給原告(/被告每月支付撫養費至兒子/女兒年滿18週歲止);

　　三、夫妻共同財產依法平均分割(/判歸原告所有);

　　四、被告一次性支付經濟補償金元給原告;

　　五、被告一次性支付精神損害賠償金元給原告。

　　事實和理由

　　(陳述結婚、子女出生的具體時間，寫明訴訟請求的依據，包括離婚的理由、依據，孩子由誰撫養、撫養費承擔、探望方式的理由和依據，財產情況、分割理由及依據。)

　　(離婚理由：應詳細敘述夫妻感情確已破裂、並無和好可能的事實和依據，主要從婚姻基礎、婚後感情、離婚原因、夫妻關係的現狀來說明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實。如有法定離婚情形時(重婚或與他人同居的;實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的;有賭博、吸毒等惡習屢教不改的;因感情不和分居滿二年的)應特別指出。)

　　爲此，原告特依法提起訴訟，請你院依法裁決。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇16

　　原告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________區__________路__________號__________房，電話：_________________……

　　被告：______________，女/男，(民族)，__________年__________月__________日生，住__________市__________區__________路__________號__________房，電話：_________________……

　　訴訟請求

　　一、判決原告與被告離婚;

　　二、婚生兒子_______________由原告撫養，被告一次性支付撫養費萬元給原告(從年月起至年月止，按每月元計);

　　三、__________市__________區__________路__________號__________房所有權歸原告所有，其他財產依法分割(見清單)。

　　事實和理由 ________

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇17

　　原告孫__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________被告李__________，男，_____________年_____月_____日出生，住所地：_________________省__________市__________路_____號_____幢_______________房。電話：_____________

　　案由：_________________離婚

　　訴訟請求：_________________

　　1.要求與被告離婚;

　　2.由原告撫養兒子劉_____;

　　3.分割夫妻共同財產約元，其中元歸我所有。

　　4、案件受理費由雙方承擔(或由被告承擔)。

　　事實和理由：_________________

　　原告與被告於_____________年_____月經人介紹相識，於_____________年_____月_____日登記結婚，婚後夫妻感情一般，生育兒子劉_____。由於婚前我對被告瞭解不夠，草率地與其結婚，婚後發現被告經常參與賭博、嫖娼等違法活動，不務正業，經我多次苦心規勸，仍劣性不改。被告婚後的所作所爲，對家庭及親人極端不負責任，已嚴重傷害了夫妻感情，加之雙方性格不合，夫妻長期分居，現夫妻感情已完全、徹底破裂，夫妻關係名存實亡。另我們夫妻存續期間擁有夫妻共同財產約*元。現我向法院提起訴訟，要求與被告離婚並由我撫養兒子劉_____，另分割夫妻共同財產*元中的*元歸我所有。

　　此致

　　_____________人民法院

　　起訴人：_________________孫__________

　　______年_____月_____日

　　以上則是離婚起訴狀的範本

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇18

　　原告：__，女，__年____月____日生，漢族，__市人，住址：_______，聯繫電話：____。被告：__，男，__年____月____日生，漢族，__市人，住址：_______，聯繫電話：____。風險提示：

　　訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因爲其事關法院審查的範圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的主張，勢必遭到敗訴的後果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。

　　另外，訴訟請求應提出具體的數額，不能籠統地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但並不等於在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利於法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。 訴訟請求：

　　1、判令原被告婚生女兒_由原告撫養。

　　2、被告每月支付小孩撫養費_XX元。風險提示：

　　訴狀是個利劍，挑起戰爭。如果沒有寫好，那麼勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規定，爲訴訟請求的合法性提供充足的依據。擺事實，是要把雙方當事人的法律關係，發生糾紛的原因、經過和現狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，並援引有關法律條款和政策規定。 事實與理由：__年____月____日，原、被告因感情不和，經_______人民法院判決離婚。婚生女兒_由被告撫養。由於小孩系女性，且被告一直未再婚。隨着小孩的生理髮育，女兒_亦感覺到不便與被告共同生活。而被告一直忙於自己事業的發展，無暇顧及小孩的生活與學習不說，甚至有酗酒惡習，每每回到家便對女兒進行打罵，對小孩的健康成長非常不利。爲使小孩有一箇健康、穩定的生活環境，特請求變更小孩由原告撫養，被告每月支付小孩__元生活費。變更撫養權後，原告能夠保證被告的正常探望。此致______人民法院具狀人：__年____月____日風險提示：

　　提起民事訴訟的原告負有舉證責任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據等等。

　　注意，列書證，要附上原件或複製件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、並應註明材料的出處；列舉物證，要寫明什麼樣的物品，在什麼地方由誰保存着；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什麼問題等。

　　另外，證據和證據來源，雖然法律規定必須提交，但提交時的說明應能簡就簡，儘可能在法律許可的範圍內保留自己的殺手鐧，在庭審辯論中佔據主動。

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇19

　　原告：_________________性別，__________________________年_____________月_____________日，出生，_____________族，身份證號碼，_____________住所：_________________電話：_________________

　　被告：_________________有限公司，住所地：_________________法定代表人：_________________性別_____________，職務;_____________電話：_________________

　　原告因與被告關於勞動爭議一案不服――勞仲案(――)第―――號裁決書的裁決，向貴院提起民事訴訟。

　　一、請求事項：_________________

　　依法判令被告向原告支付：_________________

　　1、由原告墊付的_____________年_____________月份、_____________月份和_____________份銷售費用，合計人民幣―――元;

　　2、拖欠的――年――月份和――月份的工資，合計人民幣―――元;

　　3、拖欠的―――年-_____________月份和-_____________月份的平時加班工資，合計人民幣―――元;

　　4、被拖欠工資總額的_____________的經濟補償金，合計人民幣―――元;

　　5、單方解除勞動合同的經濟補償金,合計人民幣―――元;

　　6、未按時支付經濟補償金的額外經濟補償金人民幣―――元;

　　7、未提前30天書面通知解除勞動關係的代通知金人民幣―――元;

　　8、――年――月至―――年――月因被告違法解除勞動合同所受工資損失合計人民幣―――元，並支付應得工資收入的――的賠償金人民幣――元;並支付――年_____________月_____________日至本案審結的工資損失。

　　9、由被告承擔本案的仲裁費用和訴訟費用。

　　二、事實與理由：_________________

　　1、___________________

　　2、___________________

　　3、___________________

　　此致

　　―――人民法院

　　原告：_________________

　　―――年――月――日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇20

　　原告：________，男，漢族，生於________年____月____日，住址：_________________________。法定代理人：________（系原告之母），女，生於________年____月____日，漢族，住址：_________________________。被告：________（系原告之父），男，生於________年____月____日，漢族，住址：_________________________。風險提示：

　　訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因爲其事關法院審查的範圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的主張，勢必遭到敗訴的後果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。

　　另外，訴訟請求應提出具體的數額，不能籠統地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但並不等於在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利於法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。 訴訟請求：

　　一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親________生活，被告每月支付原告撫養費________元，直到原告能獨立生活爲止。

　　二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今後醫療費、教育費的一半。三：本案的訴訟費由被告承擔。風險提示：

　　訴狀是個利劍，挑起戰爭。如果沒有寫好，那麼勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規定，爲訴訟請求的合法性提供充足的依據。擺事實，是要把雙方當事人的法律關係，發生糾紛的原因、經過和現狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，並援引有關法律條款和政策規定。 事實與理由：原告與被告婚生父子關係，原告父母於________年___法民初字第___號民事判決書判決原告母親與被告離婚。原告跟隨原告母親生活。同時，因原告母親系下崗失業人員，沒有固定的生活來源和收入。現原告跟隨其母親生活，原告母親目前連其自身難以生活，加上原告母親在家照顧原告。原告現正值上學，僅靠原告母親一箇人撫養其生活無法滿足原告上學、醫療及日常生活費用開支，加之物價上漲，原告的生活困難可想而知。綜上所述，爲維護原告的合法權益，保證原告的正常學習、生活及醫療開支，根據《民法典》及《民事訴訟法》的相關規定告特向貴院提出訴訟，請求人民法院依法判決原告跟隨母親________生活，被告每月向原告支付撫養費___元、並負擔原告今後醫療費、教育費的一半。望貴院秉公裁判，以維護原告作爲未成年人的合法權益!此致____________人民法院具狀人：________年____月____日風險提示：

　　提起民事訴訟的原告負有舉證責任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據等等。

　　注意，列書證，要附上原件或複製件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、並應註明材料的出處；列舉物證，要寫明什麼樣的物品，在什麼地方由誰保存着；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什麼問題等。

　　另外，證據和證據來源，雖然法律規定必須提交，但提交時的說明應能簡就簡，儘可能在法律許可的範圍內保留自己的殺手鐧，在庭審辯論中佔據主動。

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇21

　　原告：_________________，女，漢族，**年**月**日生，住所：_________________。

　　原告：_________________，女，漢族，**年**月**日生，住所：_________________。

　　原告：_________________，女，，**年**月**日出生，住所：_________________。

　　法定代理人：_________________

　　原告：_________________，男，**年**月**日出生，漢族，住所：_________________

　　法定代理人：_________________

　　被告：_________________保險股份有限公司支公司。公司住地：_________________。

　　法定代表人：_________________電話：_________________

　　第三人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　訴訟請求

　　一、判令被告承擔保險責任，向本案第三人支付保險金人民幣*元及利息*元。

　　二、案件受理費全部由被告承擔。

　　事實與理由

　　*年**月**日，借款人楊某向壽光合作銀行紀臺支行借款人民幣*元。爲了保證銀行貸款的安全，在辦理借款的同時山東省壽光合作銀行紀臺支行要求楊某與被告簽訂了“安貸寶”人身意外傷害保險合同，指定受益人爲壽光合作銀行紀臺支行，保險金額爲貸款金額即人民幣*元。

　　*年**月**日，被保險人因交通意外去世。我們及時通知了保險公司進行理賠。被告保險公司以被保險人不符合理賠條件爲由拒絕理賠，但並未提供充分的證據和理由。我們認爲被告保險公司的拒賠行爲侵犯了我們的合法權益。據此原告依據《民事訴訟法》、《保險法》等相關法律規定向貴院提起訴訟，請求法院依法判令被告向本案第三人支付保險金人民幣*元及利息*元，並承擔本案的一切訴訟費用。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇22

　　原告：_________________宋__________，男，漢族，住南通市崇川區________________，身份證號碼__________________，電話_____________。

　　被告：_________________南通市_________________安裝工程總公司，住所地南通市__________路__________號_______________室，法定代表人_______________，職務董事長。

　　訴訟請求：_________________

　　1、依法撤銷被告股東會於20__年7月13日作出的《關於選舉產生新一任董事長的決議》;

　　2、由被告承擔本案的全部訴訟費用;

　　事實與理由

　　被告公司有33名股東，原告爲股東之一。

　　年月日，被告公司的部分股東在沒有通知全體股東的情況下，擅自作出了《關於選舉產生新一任董事長的決議》。

　　該次股東會的召集程序違反了公司章程第十九條第一款“股東會的召開，應於會召開前十五日通知全體股東”的規定;其表決方式也違反了公司章程的有關規定，損害了原告等股東的合法權益。爲此，原告特依法起訴，請求人民法院撤銷該決議，支持原告的訴訟請求。

　　公司股東的決議範本

　　決議時間：______________年__________月__________日

　　決議地點：_________________會議室

　　參會人員：_________________一人股東的姓名

　　決議內容：_________________公司經營範圍變更

　　經公司股東同意，公司將經營範圍進行以下變更：_________________

　　經營範圍變更前內容：_________________

　　經營範圍變更後內容：_________________

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇23

　　原告李某，女，××年×月×日出生，漢族，職工，住××市路號。 電話：

　　被告陳某，男，××年×月×日出生，漢族，職工，住××市路號。 電話：

　　訴 訟 請 求

　　1、請判令原、被告離婚。

　　2、婚生女兒由原告撫養，由被告支付撫養費。

　　3、共同財產依法分割，共同債務依法承擔（具體見清單）。

　　事 實 與 理 由

　　原、被告在1990年上半年經人介紹認識，1991年5月18日在某某鎮人民政府辦理結婚登記手續，1993年2月1日生一女，取名+++++，現在++++小學讀書。

　　婚後，原、被告感情尚好，共同生活一段時間後，被告醜陋脾氣暴露無遺，每次酗酒後就動手毆打原告。在原告懷孕5個月時，原告去叫被告回家，被告不顧原告有孕在身，動手毆打告，還用甘蔗刀嚇原告。1998年4、5月，被告開始在夜總會坐檯，長期包嫖，今年還把坐檯女帶回家，20__年3月8日，在+++出租私房嫖娼時被+++++派出所警察抓住。1998年9月2日，被告又因瑣事毆打原告，致使原告頭部、鼻出血，左足多處軟組織挫傷，全身烏青。20__年11月9日，被告又乘酒興毆打原告，還用菜刀背敲打原告頭部，至今原告頭部常常疼痛。20__年11月19日，被告跑到原告上班處叫原告回家，遭原告拒絕，被告就把原告拉到本市人民路上毆打，致使原告多處皮血腫，軟組織挫傷。

　　原告認爲：被告的種種惡劣行徑嚴重傷害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，沒有和好的可能。今原告爲解除痛苦，特根據《民法典》第32條之規定，向貴院起訴，請依法判如訴請，不勝感激。

　　證據及證據來源

　　1、身份證複印件。

　　2、結婚證複印件。

　　3、房產證複印件。

　　4、財產及債務清單各一份

　　此致

　　++++市人民法院

　　附：本訴狀副本一份

　　起訴人：李某某

　　20__年月1月12日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇24

　　原告：____________姓名：__________，性別：__________，出生日期：__________，民族：__________，職業：__________，戶籍地：__________，現住所通信地址：__________，身份證號碼：__________，聯繫方式：__________。

　　被告：____________姓名：__________，性別：__________，出生日期：__________，民族：__________，職業：__________，戶籍地：__________，現住所通信地址：__________，身份證號碼：__________，聯繫方式：__________。

　　請求事項：____________

　　1、請求判令原被告雙方離婚;

　　2、請求法院依法分割夫妻共同財產;(或平均分割都可)

　　3、婚生子 或(及)婚生女 由原告(被告)撫養，被告(原告)每月支付撫養費______元; 依法判令被告協助原告行使探望權，並確定探望的時間、地點、方式。(具體方案爲：每週探望孩子一次，每週六上午十點原告從被告處接孩子回原告處，每週日上午十點送回被告處);

　　4、婚姻存續期間的債權、債務，分割如下：

　　5、重大疾病的一次性經濟幫助;

　　6、訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：____________

　　原、被告經人介紹於______年______月______日相識戀愛，於______年______月______日在______民政局登記結婚，______年______月______日婚後生育一子或女，取名____________。

　　雙方婚前感情基礎：

　　婚後感情：____________

　　徹底破裂：現在因爲什麼理由提出離婚(常見的有家庭暴力、長期分居、遺棄家庭成員、吸毒賭博惡習屢教不改等離婚情節的要着重提出)以及未來是否有和好可能等。

　　婚姻關係存續期間的財產。

　　房屋：____________

　　車輛：____________

　　股票：____________

　　存款：____________

　　婚姻關係存續期間的。

　　債權：____________

　　債務：____________

　　是否有重大經濟困難難的幫助

　　重大疾病：____________

　　爲維護原告的合法權益，特起訴至人民法院，望受理爲盼。

　　此致

　　____________人民法院

　　具狀人(手籤)：____________

　　______年______月______日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇25

　　原告：_________________姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政編碼。

　　法定代理人：_________________姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵政編碼。

　　被告：_________________(同上)

　　訴訟請求：_________________

　　1、要求與被告離婚。

　　2、兒子(女兒)隨原告(被告)生活，被告(原告)每月支付撫育費元。

　　3、財產依法分割(見清單)。

　　4、_____________房子(產權或使用權)歸原告(被告)所有，原告(被告)一次性補償被告(原告)元。

　　5、訴訟費由承擔。

　　事實與理由：_________________

　　原告與被告於年月經人介紹(自行)相識，年月登記結婚，年月生育一子(女)姓名。———-(結婚前後感情如何、現爲何要求離婚)。

　　主要證據：_________________

　　結婚證、身份證、房屋產權證或公房租賃憑證(複印件)、財產清單等。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日 

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇26

　　離婚後撫養權起訴狀

　　原告：______________，女，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________區__________路__________號院_____號樓_____號。電話_____________

　　被告：______________，男，_____族，19__________年_____月_____日生，住__________市__________區__________路__________號院_____號樓_____號。電話_____________

　　(一)訴訟請求

　　請求判令變更婚生子__________的撫養權，由原告撫養;

　　本案的訴訟費由被告承擔。

　　(二)事實與理由

　　原、被告原系夫妻關係，__________年_____月_____日婚生一子__________。__________年_____月_____日原、被告通過__________市__________區人民法院調解離婚，孩子__________由被告撫養。由於考慮到離婚對孩子的傷害，原、被告仍共同生活、撫養孩子直至__________年原告與被告分開，之後孩子由被告撫養。由於被告脾氣不好，不能與孩子很好的溝通，且生活無規律，致使孩子的生活、學習受到很大的影響。後原告在徵求孩子的意見後，認爲由原告撫養更利於孩子的成長，且孩子也希望和原告一起共同生活。故爲了孩子今後更好的成長，現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條之規定，向貴院依法提起訴訟，請求變更孩子的撫養權，由原告撫養孩子。

　　此致

　　__________市__________區人民法院

　　具狀人：_________________

　　______ 年 ______ 月 ______ 日

　　相關法律知識：_________________撫養權糾紛如何處理

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇27

　　原告：_________________姓名，性別，出生年月，住址，身份證號碼，電話

　　被告：_________________姓名，性別，出生年月，住址，身份證號碼，電話

　　訴訟請求

　　1、請求判決原告與被告離婚;

　　2、請求將婚生子女判歸_____撫養，被告的初婚生子判歸被告撫養，雙方互不支付撫養;

　　3、請求依法分割夫妻雙方共同財產;

　　事實和理由：_________________

　　雙方均爲再婚，婚前各育有一子，原告兒子於20__年8月出生，在原告父母處生活;被告小孩20__年1月出生，在被告父母處生活。雙方於20__年7月經人介紹認識並確立戀愛關係，後於20__年03月05日到_________________民政局登記結婚，並按民間習俗舉行了婚禮。婚後在原告父母家居住。在婚後生活期間，被告好似與戀愛期間變了一人，完全不恪守一位妻子的本份，對原告多方猜疑、干涉原告正常工作、棄繼母應有的職責不顧，虐待原告小孩、不孝敬原告父母、伴有極端暴力自殘傾向等等，導致夫妻雙方感情已經破裂，請求人民法院判決予以離婚。

　　一、夫妻感情完全已經破裂，不可能再共同生活。

　　1.被告不履行夫妻互信義務，長年持續性地干涉原告的正常工作。

　　由於原告所從事的工作性質需要經常出差和應酬客戶，被告始終抱着懷疑、猜疑心態，在原告工作期間，不斷的電話查詢、跟蹤，甚至到原告的工作單位吵鬧，嚴重影響原告的工作。如果原告厭煩被告不斷的電話查詢而不接電話，或原告沒有按照被告的意思後，回家後就是大吵大鬧。

　　2.被告不履行一名母親應有的職責，且經常性發生虐待原告小孩的行爲。不僅如此，還不准許原告關心、教育小孩。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷工傷認定的行政起訴狀 篇28

　　原告：______，性別：______，_____族， ____年___月____日生。

　　身份證號：____________， 住所地：____________，聯繫方式：________________。

　　被告： ____公司，住所地：____________________。

　　法定代表人：____________職務：_________ ，聯繫方式：________________。

　　訴訟請求：

　　1、判令被告立即退還居間服務費________元及_____元違約金。

　　2、本案訴訟費由被告負擔。

　　事實與理由：

　　被告_____公司與____________公司合作開發了_______項目，該項目於_______________(地址)推出、_______套_______(房型)、_______套_______(房型)供預售，____年____月____日，被告作爲居間人與原告在__________售樓處簽署了一份《居間合同》(編號爲____________)，被告承諾將促成原告在________套_______(房型)中能購買到______套。

　　原告於簽署合同現場即以________方式支付了合同約定的居間服務費____萬元。

　　___年___月___日，原告在______公司的安排下，參觀了____________樓盤，參加了________產品推廣活動，進行了選房，並與______公司確認___棟___層____室、___棟___層____室、___棟___層____室房源後，選定了___棟___層____室、___棟___層____室意向房源。

　　但此後不久經查，原告選定的房源均已被售予他人。

　　鑑於此情形，原告於_____年____月____日、____年____月____日分別通過____及____方式要求被告退還居間服務費。

　　直至原告起訴之日，被告仍未退款。

　　綜上所述，被告未履行居間合同中約定，即居間人應盡之義務，爲違約行爲，應承擔違約責任，退還合同內容約定的居間服務費______元及______元違約金。

　　爲維護原告的合法權益，依據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律規定，原告要求被告退還_______元居間服務費及支付_____元違約金，願貴院依法判決，支持原告訴訟請求。

　　_____人民法院

　　具狀人：_______ ____年____月____日